六安市人民政府办公室关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知

六政办秘〔2023〕37号

各县区人民政府，市政府有关部门、有关直属机构，中央、省驻六安有关单位：

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》 (中发〔2020〕5号) 、《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》 (皖政办〔2019〕15号) 等文件精神，全面落实《政府工作报告》 (六政〔2023〕1号) 关于“推进慢特病精细化管理，促进医防融合”的要求，切实提高医保基金使用效率，经市政府同意，现就做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理工作通知如下：

一、工作目标

坚持预防为主、防治结合的方针，加强慢特病“筛查、宣教、干预、治疗”全过程精细化管理，以落实城乡居民基本医保慢特 病按人头包干付费管理为抓手，充分发挥医保基金“杠杆”作用，进一步提高基层医疗卫生机构医疗服务能力，降低参保患者住院率，逐步实现“慢特病发病率降低、基层就诊率提升、慢特病患者住院率下降、医保基金使用效率提高”的目标。

二、基本原则

(一)医防融合,分级诊疗。优化常见多发慢特病的基层诊疗和健康管理流程，以高血压、糖尿病等慢特病健康管理为切入点，做实家庭医生签约服务，提高重点人群管理实效。全面落实分级诊疗制度，建立基层医防融合服务模式，实现慢特病预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合，努力提高基层门诊就诊率、慢特病健康管理率与控制率，降低重特大疾病发生率。

(二) 试点先行，统筹推进。金寨县、霍山县在 2022 年已开展的慢特病按人头包干付费试点经验的基础上，2023 年将省定70组慢特病病种全部纳入管理范围并在全县推开；其他县区2023年结合实际，在省定70组慢特病病种范围内确定高血压、高血压伴并发症、糖尿病、糖尿病胰岛素治疗、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病8组以上病种作为试点病种，2024年全面推开。

(三) 保障基本，建立机制。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗保障需求，建立健全“总额预付、结余留用、超支合理分担”的机制，进一步发挥医保支付方式改革对规范医疗服务行为、控制慢特病人群医疗费用增长和促进基层医疗卫生机构发展的作用。

三、主要任务

(一)全面筛查，夯实慢特病精细化管理基础。采取家庭医生签约服务、65岁以上老年人免费健康体检、入户走访、 电话随访等多种形式，组织基层医务人员全面开展参保城乡居民慢特病筛查工作，摸清查明辖区范围慢特病患者信息，健全全民健康档案并落实动态管理。同时，全面开展慢特病证核查年检，病情符合认定标准的，保留其待遇享受资格；不符合标准或在一个参保年度内未发生门诊慢特病医药费用，取消其待遇享受资格。

(二) 压实责任，分级分类强化健康管理。实行不同人群分级分类管理。对健康人群，加强健康宣教、提高其疾病预防意识、倡导健康生活方式；对亚健康人群，积极主动干预，确保小病不发，大病迟发；对未达到慢特病认定标准的高血压、糖尿病患者，及时纳入“两病”门诊保障范围；对慢特病患者，分级分类建立健康档案，实行“一人一档”分类管理，并开展日常随访、监测，实行健康干预，做好健康管控，进一步提高患者诊疗行为依从率、降低慢特病急性发作率、重症发生率。

(三) 健全机制，全面落实有序分级诊疗。建立外转病种负面清单制度，加强转诊管理，严格转诊制度，压实转诊责任，形成以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的较为完善的有序分级诊疗模式，基本构建“布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，基本实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重症和疑难杂症不出省、康复回基层”的目标。

(四) 强化管理，做实做细医保基金包干付费。县区按试点病种近3年城乡居民慢特病患者基本医保报销的门诊和住院费用年均值的90%为基准，结合医疗费用增长、基金承受能力、慢特病的医疗需求、医药服务价格调整等因素，合理测算病种包干标准。以乡镇 (街道) 参保城乡居民门诊慢特病人头数和病种包干标准，确定乡镇卫生院 (社区卫生服务中心) 年度包干总额， 负责一个年度包干区域内参保慢特病患者发生的除意外伤害、普通门诊及“两病”门诊外所有医药费用基本医疗保险报销。乡镇卫生院 (社区卫生服务中心) 可按人头将慢特病的门诊和住院费用交由村卫生室 (社区卫生服务站) 包干。包干资金结余由医共体牵头医院、乡镇卫生院 (社区卫生服务中心) 和村卫生室 (社 区卫生服务站)按一定比例分配，包干资金超支则按一定比例分担。慢特病按人头包干付费资金从医共体总额预算资金中列支。参保慢特病患者医保政策待遇、报销方式等保持不变。

(五) 严格考核，切实提升医保基金使用效率。县区要制定慢特病精细化管理绩效评价办法，将健康管理率、控制率、住院发生率等核心指标纳入考核内容，本着“结余留用、超支分担”的原则，建立考核结果与包干结余留用资金分配、超支费用分担挂钩机制。结余留用资金分配与超支费用分担比例由县区根据实际情况确定。县区医保局、卫健委应于每年3月底前完成上年度考核，考核结果报县区政府。市医保局会同市卫健委对各县区实施情况进行评估，评估结果报市政府。

四、工作要求

(一) 加强组织领导。做好慢特病精细化管理是促进医防融合的重要举措，是提高医保基金使用效率的重要抓手，是医保、医疗、医药三医联动改革的重要任务，已列入市政府重点工作任务和市委深改委改革事项。各县区政府要加强领导，周密部署，统筹慢特病精细化管理工作，逐级分解责任到乡镇 (街道) ，定期调度工作进展；县区医保局主动承担慢特病精细化管理方案制定、统计分析、检查督查等工作；县区卫健委负责做好慢特病精 细化管理和公共卫生服务有效衔接，发挥部门合力，实现政策叠加效应；医共体牵头医院要按分级诊疗的原则，引导慢特病患者有序就医，指导和监督乡村基层医务人员做好公共卫生和疾病防控工作，做实健康促进、慢特病防治和健康管理工作；各乡镇(街 道) 要做好慢特病精细化管理组织推动工作，督促基层医疗卫生 机构落实家庭医生签约服务管理；基层医疗卫生机构要做好慢特病知识宣教、患者健康评估、用药指导、分级诊疗等工作，细化数据统计、监测分析，据实上报慢特病精细化管理各项数据。

(二) 加强推进落实。各县区要加快推动工作落地，2023年5月30日前，制定出台本县区慢特病精细化管理工作实施方案，并报市医保局、市卫健委备案；2023年6月30日前，召开慢特病精细化管理工作动员会，进行安排部署；2023年7月起，全面落实城乡居民基本医保慢特病按人头包干付费管理，明确基金包干预算及支付、考核办法，并加强调度督查，确保慢特病按人头包干付费管理工作取得实效。

(三)加强跟踪问效。各县区要切实加强慢特病精细化管理工作的跟踪问效，监督医疗机构在保障慢特病患者治疗合理需求的前提下，因病施治，合理用药，规范执行70组慢特病病种的准入标准和住院指征。要坚持月分析、季调度，将慢特病精细化管理纳入综合医改重点工作，强化统筹推进和考核问效。医共体牵头医院中心药房要保障基层医疗卫生机构慢特病药品的日常供应。

(四)加强政策协同。各县区要将慢特病精细化管理工作与65岁以上老年人免费健康体检有机结合，与城乡居民“两病”门诊用药保障和规范化管理专项行动有机结合，与落实日间病床、同病同保障等支付方式改革有机结合，不断加强政策协同。针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，扎实推进慢特病管理的精细化，实现慢特病早发现、早干预、早诊治。

(五) 加强宣传引导。各县区要采取形式多样的宣传方式，加大对慢特病精细化管理政策措施和典型案例的宣传力度，引导广大群众健康生活，合理就医，充分调动医务人员，特别是乡村基层医务人员参与的积极性和主动性，为慢特病精细化管理工作落地实施营造良好氛围。

(六) 加强监督管理。定点医疗机构要完善内部管理制度，规范医保医师管理，按规定认真核验就诊人员信息，严禁医患串通弄虚作假、串换药品、超范围开具处方等行为。参保人员转借他人或冒用他人身份享受慢特病待遇的，依据《医疗保障基金使 用监督管理条例》等相关规定予以处理。