【文字解读】六安市人民政府办公室印发关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案的通知

一、决策背景和依据

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众看病后顾之忧的“压舱石”。维护医保基金安全是医疗保障部门首要政治任务。太和县医疗机构骗保问题暴露出个别地区和单位在从严监管医保基金和治理医疗乱象方面还存在短板疏漏，为杜绝类似问题发生，迫切需要推进医疗保障基金监管制度体系改革，建立健全医疗保障基金使用监管长效机制，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号）和《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（皖医保发〔2021〕4号），市医保局在认真学习上级有关政策法规、借鉴其他地区经验做法的基础上，起草了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案》。

二、制定意义和总体考虑

《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案》围绕市政府常务会议要求“要清楚到底存在什么问题，要针对问题提出举措”，“要建立清单化、闭环式管理工作体系，做到真干、细抓、长管、深挖、严打，切实维护社会公平正义”。市医保局梳理了目前医保基金监管中存在的7个方面的主要问题，按照清单化、闭环式的标准形成了20条具有针对性和可操作性的具体措施。

三、研判和起草过程

2021年8月，市医保局形成《实施方案》初稿，征集各县区医保部门意见和建议。9月30日，召开局办公会讨论修改《实施方案》，形成征求意见稿书面征求7个县区和12个市直部门意见，并在市政府网站同步向社会征求意见，10月30日征求意见结束，根据反馈意见对文件进一步修订。11月2日，市司法局合法性审查，并根据审查意见予以修改。11月3日，市政府召开专题会议征求意见，市医保局根据会议精神再次修改，形成了《实施方案》（送审稿）。11月11日市政府第77次常务会议原则同意了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案（试行）》（送审稿）（以下简称《送审稿》），会议要求市医保局根据会议审议意见进一步修改完善。

2022年1月13日，市委书记叶露中主持召开市委深改委第二次会议，审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案》，1月19日市政府办印发了《六安市人民政府办公室印发关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案的通知》（六政办〔2022〕3号）。

四、工作目标

根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（皖医保发〔2021〕4号）文件精神，提出我市推进医疗保障基金监管制度体系改革，建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的总体要求。

五、主要任务

市政府常务会议审议要求“要清楚到底存在什么问题，要针对问题提出举措”，“要建立清单化、闭环式管理工作体系，做到真干、细抓、长管、深挖、严打，切实维护社会公平正义”。市医保局梳理了目前医保基金监管中存在的7个方面的主要问题，按照清单化、闭环式的标准形成了20条具有针对性和可操作性的具体措施，体现落实工作任务的细化、量化和节点化。

1.针对在协同监管工作中存在的问题。细化完善了强化部门综合监管，解决协同监管难题的4条工作举措。一是落实联席会议制度，有利于凝聚各部门形成统一的监管目标。二是明确各部门具体监管内容，有利于形成权责清晰的监管权力网格。三是打通各部门数据共享通道，有利于主动监测预警，提高监管工作的针对性和准确性。四是规范联动执法和处罚，有利于提升事中事后监管效能和监管震慑力。

2.针对日常监管不够深入的问题。提出为落实常态化监管举措，切实履行监管职责的3项工作任务。一是要坚持开展全覆盖检查，做到不留盲点死角，杜绝两定机构侥幸心理。二是加强市级直查和清底彻查，对违规行为露头就打、深挖彻查，形成有效震慑。三是对可能存在的问题开展专项整治，做到举一反三，立行立改，及时消除隐患。

3.针对医保行政监督与协议管理互补不够的问题。制定了规范医保协议管理，严格退出机制的2条工作措施。一是严格两定机构协议管理，健全两定机构信息公示和退出机制，增强对两定机构约束力。二是实行医保医师积分管理制度，将监管对象由医疗机构延伸至医护人员，守好医保基金支付的“第一道关口”。

4.针对落实改革中任务中遇到的问题。细化量化了拓展医保监管渠道，推进监管制度体系改革的3项工作任务。一是明确医保智能监控系统建立的时间节点、阶段任务和建设标准，推动我市尽快建成事前提醒、事中干预和事后审核全闭环的医保智能监控体系。二是明确推动社会监督有效开展的具体任务、方式和内容，促进医保基金监管工作做到公开、公正。三是明确建设医保信用管理体系的3个时间节点，加快构建我市以信用为基础的新型医保监管机制。

六、创新举措

1.针对我市医保基金运行中存在的个性化问题。提出了创新基金监管方式，加强基金使用管理约束的3项具体任务。一是要做实医保基金监管驻点督导制度，加强紧密型医共体医保包干基金监督管理，做到监管关口前移。二是要落实医保病案评查制度，整治“三乱”（乱收费、乱用药、乱检查）问题，促进医疗机构规范医保服务行为。三是与合肥市等建立异地协同监管机制，探索建立异地协同监管制度，加大对异地转诊就医中医保违规行为的治理力度。

2.针对目前在监管队伍建设、执法体系建设和能力建设方面存在的短板问题。提出要落实建立健全基金监管执法体系，提升医保监管能力水平的3项工作任务。一是落实医保基金监管机构和队伍建设，提升基金监管能力和水平。二是落实医保基金监管制度保障，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。三是落实医保工作网格化管理，健全基层医疗保障工作网格化管理工作机制。

3.针对部分两定机构对医保基金监管认识还不到位的问题。提出了加大政策引导力度，推动医药机构行业自律的2条具体举措。一是加强管理考核力度，加大绩效考核权重，引导医疗机构主动规范医保基金使用行为。二是推动行业自律，制定自律公约，签订承诺书约定承担的责任。

七、保障措施和下一步工作

1.加强党的领导和政府主导。根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（皖医保发〔2021〕4号）要求“明确监管责任。加强党的领导...强化政府主导...”。结合我市工作实际，加入了“落实警示约谈制度”等内容。

2.推进医疗保障制度改革。根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（皖医保发〔2021〕4号）要求“统筹推进相关医疗保障制度改革”、“协同推进医药服务体系改革”，结合我市实际提出了“2022年在全省率先实现按疾病诊断相关分组（DRG）付费”等具体细化内容。

3.压实两定机构主体责任。根据《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（皖医保发〔2021〕4号）要求“压实定点机构责任。压实两定机构规范使用医保基金主体责任...”，结合我市实际提出了“对患者出院结算时医疗机构要对医保政策执行情况进行自查”等具体要求。

4.加强政策宣传引导力度。根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（皖医保发〔2021〕4号）要求“做好宣传引导”，结合我市实际，提出了“全市各级医保部门要加强对监管制度体系改革实施情况的督促检查，定期通报进展情况，及时组织开展实施情况汇报评估”等保障措施。