关于市四届人大三次会议第62号代表建议答复的函

关于市四届人大三次会议第62号代表建议答复的函

 

郑新权代表：

   您在四届人大三次会议期间提出的关于加强对医疗纠纷调处中医疗责任保险实施问题的查处和监管的建议收悉，经研究办理，现答复如下：

医患矛盾由来已久，且愈演愈烈，给整个社会都带来不安定因素和隐患。2012年，六安市委市政府为积极推动“平安医院”的建设，妥善解决好医患矛盾，颁布了由毕小彬市长签署的第17号市长令，成立了市、县两级医调委，同时，由人保财险六安市分公司及所辖机构承办了全市的医疗责任保险业务。

五年来，人保财险六安市分公司及所辖机构共承保六安市各类医疗机构共计931家，保费6220万元，为全市医疗机构提供9.64亿元的保险保障；共计处理医疗纠纷已决案件 672件，已决赔款 3539万元，未决案件109件，未决赔款1957万元。其中：霍邱支公司自2013年开办以来，保费收入总计 472.25万元；赔付案件82件，赔付金额总计326.8万元；未决案件28件，未决赔款64万元。霍邱县第一人民医院总计缴纳医责险保费257万元，总计赔付金额199.6万元，未决案件20件，未决赔款40万元。

对您在建议中提到的问题，我委经调查后具体回复如下：

一、关于“医疗机构接到投诉后向保险公司报案，保险公司不能安排专人详细记录及立案”的问题。

     1、问题成因：一是医疗机构在发生医患纠纷后未能第一时间向人保财险六安市分公司报案（也未通过客服专线95518报案）；二是医疗机构与患者调解赔偿结束后才通知我公司，造成保险公司无法在第一时间了解案情、及时参与处理；三是承保机构霍邱支公司管理缺失、不到位，造成专职人员工作纪律涣散，责任心不强，缺少主动工作意识，与医疗机构和医调委缺少沟通甚至没有沟通，这也是最主要原因。

   2、解决办法和整改措施：一是立即安排专人负责后续案件的处理工作，要求所有案件全程参与，逐案登记，一案一档，及时汇报，及时沟通，及时处理；二是迅速恢复落实与医调委和医疗机构的联席会议制，疑难案件、突发事件共同商议，充分沟通，寻求合理妥当的解决办法；三是对责任人进行批评教育，并对照考核办法给予处罚。同时责令其做好后续案件处理相关配合工作。

   二、关于“保险公司理赔人员不能前往现场了解情况，参与调解、收集索赔材料”的问题。

1、问题成因：此问题是由“问题一”派生出来的，只要解决好保险公司、医疗机构及医调委三方的协调、沟通渠道，这个问题就迎刃而解。索赔资料的提供和收集前期主要是医患双方要按照解决纠纷的方式和流程要求主动向保险公司或医调委提供相关索赔资料，保险公司工作人员要第一时间审核资料，及时告知医患双方索赔相关注意事项及缺漏资料的补齐。

2、解决办法和整改措施：值得注意的是霍邱支公司在2015年11月20日专门邀请县医调委相关领导及参保单位霍邱县第一人民医院和第二人民医院相关分管院长及医务科人员到霍邱公司座谈，就如何促进完善医责险工作广泛的征求意见和建议，应该说想法和做法是好的，但遗憾的是没有贯彻落实好。下一步工作就是责任到人，考核到位，加强沟通，紧抓落实。

三、关于“索赔金额在1万元（包括1万元）以下的...保险公司不能按调解协议数额标准理赔”的问题。

1、问题成因：为了规范医责险的赔付流程和赔付标准，促进医责险健康可持续发展，《六安市医疗责任保险实施暂行办法》规定：1、索赔金额在1000元（包括1000元）以下的，可由医患双方自行协商解决，保险公司不予赔偿。2、索赔金额在1万元（含）以下的，可由医患双方在保险公司的参与下直接自行协商调解，保险公司在保险责任范围内进行赔偿。3、索赔金额在1万元以上至10万元（含）以下的需申报医调委调解。医调委在查明事实、认清责任的基础上进行调解，调解成功后，制作书面调解协议，连同索赔材料递交保险公司。4、索赔金额在10万元以上的，必须提供医学会鉴定报告医调委方能介入调解，调解成功后，制作书面调解协议，连同索赔材料递交保险公司。

2、解决办法和整改措施：一是严格执行医责险承保、索赔政策，规范操作流程，定人定岗定责，奖罚分明，举措有力。二是要求医责险专职人员全程参与调解工作，并做到：调解前准备充分、沟通充分；调解中政策、条款宣传到位，法、理解释到位；调解后索赔资料及时收集、整理、完善，确保资料完整、真实、有效。

   四、关于“保险公司未设立20万元赔付周转金，未存入医调委账户，赔付时间等待过长（按规定10万元以下当日，10万元以上3日内）”的问题。

1、问题成因：关于周转金账户设立《办法》第十八条规定 ：保险人设立20万元赔付周转金，周转金存入医调委账户，保险人在收到医调委递交的索赔材料或卫生行政主管部门调解达成协议、人民法院调解或作出生效判决后，应当按照规定进行理算，从赔付周转金中支付。赔偿额在10万元以下的，在当日将赔款足额赔付，赔偿额在10万元以上的，在3日内赔付。医疗机构必须在3个工作日内将免赔额，划转到市医调委账户。根据《办法》要求，人保财险六安市分公司已在市医调委设立20万元赔付周转金账户，对于县级医调委《办法》中未要求设立该账户。

关于医责险的赔付时限医责险保险合同条款第一十五条规定：保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。

2、解决办法和整改措施：一是加强岗位培训，提高医责险专业技能，化解技能风险，确保案件质量；二是提前和上级公司沟通，在维护公司信誉和客户合法利益的基础上，准确、合理、迅速赔付到位。

五、案例赔付情况（略）的说明：该案例患者王炯，男，14岁，因不慎骨折入住霍邱县第一人民医院进行治疗，需作内固定手术植入钢板，但在后期恢复过程中钢板断裂，引发医患纠纷。经医调委调解，院患双方自愿达成赔偿协议，院方赔付193881.00元，案件提交到人保财险六安市分公司索赔，该公司提出如下医疗审核意见：1、该患者住院医药费未能提供原始票据；2、该患者评定十级伤残与钢板断裂不能形成全部因果关系。最终，我公司剔除医药费不承担赔偿，伤残按十级标准协商赔付60%，此案件的最终赔付金额是在院方同意的前提下该公司履行赔付的。

六、后期对未决案件的处理方案

   市分公司医责险专项调查整改领导小组已责令霍邱支公司安排专人与霍邱县第一人民医院进行对接，共同对该院医疗责任险未决案件进行梳理，并明确一名经理室成员积极参与协调，尽快、尽早把案件处理完毕。目前正在协调沟通案件共8件，共同收集材料的6件，正在协调赔偿的2件。

您对我们的以上答复有何意见和建议，请及时与我们联系，以便我们进一步改进工作，提升服务。

再次感谢您对我市卫生计生工作的关心和支持，希望今后一如既往地对我市卫生计生工作给予关注和支持。

  

办复类别：B类

联系单位：市卫计委医政科

联系电话：0564-3379955

 

 

 

市卫计委

                               2016年6月20日