2021年全市医疗保障重点工作责任分解方案

总体要求：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，紧紧围绕市委、市政府和省医疗保障工作的决策部署，坚持以人民为中心，以“精细化管理、精准化监管、精品化服务”为主线，以规范化建设年、行风建设提升年为抓手，不断推动全市医疗保障事业高质量发展。

一、持续加强党的建设

1.突出机关政治建设。学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，不折不扣落实党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府重大决策部署。落实意识形态工作责任，加强意识形态阵地的建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。（责任单位：局党组 ）

2.强化党风廉政建设。深入学习贯彻十九届中央纪委五次全会精神，开展医疗保障领域群众身边腐败和不正之风专项整治。扎实推动中央巡视反馈问题全面整改、见底清零。以整治太和县医疗机构骗保等问题为切入点，开展新一轮深化“三个以案”警示教育，坚决打好整治形式主义官僚主义持久战、攻坚战。（责任单位：局党组 ）

3.发挥党建引领作用。强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，推进机关党建制度化、规范化、科学化建设。深入开展党史学习教育，结合理论学“四史”，做到学史明理、增信、崇德、力行，为群众办实事、解难题。推进全市医疗保障系统行业建设，开展“行风建设提升年”活动，完善行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度。（责任单位：局党组 ）

二、巩固医保脱贫成果有效衔接乡村振兴

4.完善脱贫人口待遇保障政策。进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，优化调整脱贫人口基本医疗保险、大病保险和医疗救助政策，实施分类资助参保，持续治理过度保障，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。（责任科室：待遇保障科）

5.合理确定农村居民医保待遇水平。强化三重制度保障功能，确保农村低收入人口应保尽保，发挥基本医疗保险保障功能，提高大病保险保障能力，夯实医疗救助托底保障，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。（责任科室：待遇保障科）

三、完善公平适度的待遇保障机制

6.完善职工医疗保障制度。健全统一规范的职工医疗保障制度，落实医疗保障待遇清单，逐步清理规范与清单不相符的政策措施。改革职工基本医疗保险个人账户，建立门诊共济保障机制。加强门诊慢特病管理，细化制定门诊慢特病管理政策并组织实施。（责任科室：待遇保障科）

7.全面做实市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实市级统筹。健全稳健可持续的筹资运行机制，及时调整城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准。健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。（责任科室：待遇保障科）

8.实施医疗保障民生工程。深入推进全民参保计划，推进实施城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保制度覆盖面。（责任科室：待遇保障科）

9.加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。（责任科室：基金监管科、稽核科）

四、建立管用高效的医保支付机制

10.深入推进多元复合式支付方式改革。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，做好按疾病诊断相关分组（DRG）省级试点工作。推进基层医疗机构适宜日间病房（床）省级试点及扩面工作。统筹推进日间手术、同病同保障、精神类疾病按床日付费等多元复合式支付方式。（责任科室：医药服务科、信息办）

11.推动县域医共体付费改革。落实《六安市县域医共体城乡居民医保支付管理办法》《六安市县域医共体医保基金管理使用考核办法》，进一步压实医共体牵头医院主体责任。（责任科室：市医保中心、基金监管科）

12.做好目录管理。完善医保药品目录动态调整机制。对医用耗材实行动态管理，采取向医共体牵头单位派驻员的办法，进一步规范医疗服务价格和医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、高值医用耗材目录管理。（责任科室：医药服务科、综合业务科）

13.加强“两定机构”协议管理。建立统一规范的“两定”协议文本，探索实施“两定”机构分类管理，逐步规范医保医师管理系统，完善“两定”机构考核办法。不断创优“四最”营商环境，完善拓展电子协议网签系统及应用功能，实现医保定点机构协议动态管理“一口申报”、“跨省通办”。（责任科室：医药服务科、综合业务科）

五、实现基金监管精准化

14.推进医保基金监管体系建设。推动全市各级医保部门成立基金监管专门机构，理顺市县（区）监管体制，强化对县（区）镇（乡）的指导督导，构建起科学有效的覆盖市县乡的基金监管网络。实行定点医疗机构网格化管理，稳步推进“三合理一规范”病案评查制度。（责任科室：基金监管科、稽核科）

15.强化医疗卫生行业综合监管。建立健全维护医保基金安全工作机制，组织开展以规范医疗机构诊疗行为、医疗服务价格收费行为和医保基金使用情况为主要内容的“三大查”联合执法检查。建立举报投诉部门联合受理平台，加强欺诈骗保案件查处和移送工作，形成跨部门协同监管的综合监管机制。（责任科室：基金监管科、稽核科）

16.提高基金监管规范化管理水平。充分发挥协议管理的引导作用，探索定点医药机构分类分档管理模式。加大医保违规“曝光台”曝光力度，推动建立监管信用记录制度。完善医保医师管理办法，做好医保医师实名制管理。推进医保监控和智能审核系统应用，实现对不同监管对象的全流程监管。（责任科室：基金监管科、稽核科）

17.深入开展定点医疗机构违规问题专项治理行动。组织开展“宣传贯彻条例、加强基金监管”集中宣传月活动。聚焦“三假”（假病人、假病情、假票据）问题，建立直查快办，责任倒查机制，采取分片包保、定期调度、联合检查、交叉互查的方式，扎实开展存量问题“清零行动”和定点医疗机构违规行为专项治理。（责任科室：基金监管科、稽核科）

六、协同推进医药服务供给侧改革

18.常态化实施药品耗材集中带量采购。做好国家和省集中带量采购药品、耗材的落地执行和相关政策衔接工作，持续推进国家集中带量采购药品向民营定点医药机构延伸扩围，确保国家集中带量采购药品、国家医保谈判药品、“17+13+X”抗癌药在各级定点医疗机构有药可用、优先使用。（责任科室：招采科）

19.深化医药服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，进行医疗服务价格动态调整，做好医疗服务项目试行价格备案工作，促进医疗机构自主合理控制成本，有序推进医疗服务价格管理。（责任科室：招采科）

七、提升医保精细化管理水平

20.实现电子医保凭证在两定机构全覆盖。推进电子医保凭证应用在两定医疗机构的全覆盖，电子医保凭证在年度考核中的比重不低于10%。（责任科室：信息办、医药服务科、综合业务科）

21.搭建全新医保信息平台。按照分布式云架构完成好本地业务系统和公共服务系统的部署，加快推进项目可研论证、设计审批和IDC机房建设，同步完成省市医保信息互联互通国家级验收。（责任科室：信息办）

22.完善医保基金监管平台。综合应用DRG付费管理、医保大数据决策分析、智能审核远程监控、移动稽核等手段，加快推进对两定机构全方位、多角度、多层次精准监管。（责任科室：信息办、基金监管科）

23.构建标准化数据平台。对疾病诊断、诊疗项目、药品、耗材等15项信息统一管理，支撑与国家、省、长三角医保业务对接。（责任科室：信息办、医药服务科、综合业务科）

24.优质高效完成省级四项试点验收工作。完成医保智能监控、县域医共体医保支付方式改革、按疾病诊断相关分组（DRG）付费和基层医疗机构日间病床收治病种医保结算4项省级试点验收。（责任科室：医药服务科、综合业务科）

八、优化医疗保障公共服务

25.规范医保经办管理。健全医保经办管理服务体系，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设，推行“全市通办”，完成“六安市医疗保障服务综合标准化试点”省级验收。（责任科室：局中心相关科室、经办服务窗口）

26.完善医保异地就医结算制度。优化异地就医备案审核管理，推广长三角医保异地线上备案服务，推进异地直接结算及经办服务“医保一码通”。（责任科室：结算科）

27.促进基本公共服务便利共享。深化“放管服”改革，持续推进“减证便民”。实施统一的医保政务服务事项和办事指南，大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”。（责任科室：局中心相关科室、经办服务窗口）

28.做好新冠肺炎临时综合保障服务。根据疫情防控需要，切实做好新冠肺炎患者救治费用医保结算和监管。（责任科室：医药服务科）

九、持续推进医保治理创新

29.加强干部队伍建设。开展“走基层、进社区、访民情、解民忧、恵民生”为主题的“我为群众办实事”活动和“我为群众办实事”十佳标兵评选活动，扎实做好全市医保系统文明行业创建。（责任科室：局党组）

30.强化法治建设。加强执法队伍和监管力量建设，推广金寨县监督员派驻制度。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，完善推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。落实好“领导服务日”制度，开展宪法宣传周活动，做好行政复议及行政诉讼工作。（责任科室：办公室、机关党委、相关科室）

31.强化医保政策宣传。强化政务公开，加强《医疗保障基金使用监督管理条例》、国家医保局2号令、3号令政策法规的解读和宣传力度。加大主流媒体信息推送，加强信息宣传和考核力度，办好六安医保工作简报，建立健全微信公众号等新媒体平台。严厉打击医疗保障领域涉黑涉恶行为，全面落实好信访维稳、定点帮扶、文明创建等工作。（责任科室：办公室、相关科室）