医改专报第二期

为进一步深化我市综合医改工作，学习借鉴省内外先进地区的好经验、好做法，2月28日至3月3日，市卫健委分管领导带领市医保、财政部门负责同志，以及金寨县、霍山县、金安区、叶集区卫健、医保及公立医院负责同志赴滁州市、三明市考察学习综合医改工作。现将考察学习情况报告如下。
    

关于滁州市、三明市综合医改工作的考察报告

一、基本情况

（一）凤阳县

2019年以来，凤阳县先后获评“全国基层中医药先进单位”、“安徽省卫生县城”、“安徽省慢性病综合防控示范区”，成功打造全省首个区域和医院健康信息互联互通标准化成熟度“双四级”县。2022年度，凤阳县域就诊率、基层诊疗量、群众满意度分别达85.32%、64.16%、97.69%。

（二）来安县

     来安区位独特，是安徽省距南京市最近的县，属南京都市圈的核心层，所辖的汊河镇与南京高新技术开发区相邻，离南京长江一桥仅12公里。近年来，来安县围绕公立医院高质量发展，紧扣县域服务能力提升，盯住跨省就医人次占比、县域医保基金占比和基层医保基金占比等核心指标，抓机制建设，强能力提升，跨省就医比例显著下降。

（三）三明市

三明市因工业而兴，退休人员比重较高，“未富先老”现象突出，医保基金亏损2亿多元，财政无力兜底。医疗资源总体不充分、城乡配置不平衡，群众看病难、看病贵的问题十分突出。2012年，三明市启动医改。习近平总书记高度肯定三明市医改经验做法，并将其探索形成的“腾笼换鸟”“三医联动”“两票制”“年薪制”等做法上升到国家层面进行推广。

改革以来，病人外转就医比率下降，由7.34%下降到6.1%；群众看病负担减轻，人均医疗费用低于全国，城镇职工医保住院报销比例由72.26%提高到75.64%、城乡居民由46.25%提高到67.57%；医院收入结构优化，医药总收入年均增长7%，医疗服务性收入从18.4%提高到41.8%，药品耗材收入占比从60.1%下降到32.27%；城镇职工医保基金安全运行，在全市40万职工赡养比逐年加重的情况下，城镇职工医保连续8年保持盈余，2021年结余0.53亿元；公立医院人均收入大幅提升，二级及以上公立医院工资总额由3.82亿元增加到15.57亿元。

二、值得学习的做法

（一）凤阳县

1.以“紧密型医共体建设”为载体，构建整合型卫生服务体系

一是勤“外联”。凤阳县以融入长三角卫生健康一体化为抓手，设立医师能力提升统筹资金，加强临床薄弱专科和重点专科建设。近年来，先后与上海市九院、南京鼓楼医院等20余所长三角地区三甲医院建立医联体多学科合作，设立南京医科大学心血管病医院分中心。截至目前，2022年度县级公立医院年均三、四类手术台数较2019年增长53.2%，县域就诊率达86.57%，极大便利周边地区患者就近得到高水平治疗。二是促“内合”。2019年以来，县政府投入6000余万元完成村卫生室标准化建设和全民健康信息综合管理平台建设，建设区域“影像、心电、检验、病理”四大中心，实现县乡村信息互联、互通、共享，实现了基层检查、上级医院出诊断报告，让基层患者足不出户就可以享受到县级专家服务。2019年以来，累计安排24名医师长期驻点，4000余人次到各医共体成员单位坐诊带教，指导开展一、二类手术300余例，接受基层医疗机构骨干医师进修240余人次。

2.以“慢性病规范化管理”为契机，助推分级诊疗体系建立

一是建“平台”。该县依托全民健康信息综合管理平台，搭建县乡双向转诊平台，通过绩效考核、奖惩兑现等举措鼓励双向转诊制度的落实。2022年，县级牵头医院下转康复期和常见病、多发病患者637人次，基层医疗机构上转危急重患者1037人次。二是明“制度”。该县制定《凤阳县城乡居民基本医疗保险门诊慢性病规范化管理综合改革试点工作实施方案》，针对“两病”和21种慢性病实行门诊、住院按人头付费总额预算管理，成立工作专班，每月下发重点工作任务，通过县级医师下沉、全覆盖筛查，免费送药、生活饮食监测，健康宣讲等方式，切实做到慢性病预防关口前移。截至目前，试点人群住院人次、住院率较去年同期分别下降3566人次和6个百分点。

3.以“医保基金监管”为杠杆，打造多元化医保支付体系

一是强“考核”。年初，制定医疗机构和院长（书记）专项考核指标，采取正、负面清单制管理，将考核结果与年终清算、预留金返还、院长（书记）年薪等直接挂钩，做好医保基金监管工作，防控医保基金风险。二是抓“改革”。落实“1+4”多元化复合式支付方式改革，对具有住院资质的医疗机构实现DRG管理全覆盖，遴选中西医20余病种全面推进日间病床按病种付费、中医适宜技术门诊按病种付费、肾功能衰竭血液透析治疗按病种付费等试点工作，年均受益患者5000余人次，减轻群众负担的同时进一步降低医保基金支出。

（二）来安县

1.扛起责任，创新医改思路

来安县深化“双组长制”职责内涵，把医改纳入党委政府目标考核，提出“错位发展提升县域服务能力”的医改方略。在区位规划上突出重点发展，在功能定位上明确公私错开，在学科建设上提出优势互补，在内外联动上强调内引外联，在医防融合上贯穿机制结合。通过实施区域重点发展，近年来医疗布局和分级诊疗格局初步形成，表现出良好的发展态势。

2.找准问题，突出能力提升

找准并加强县级医院10个薄弱学科建设，制定任务清单，明确科室和责任人，三级医院325个核心技术中，县人民医院、家宁医院分别开展226、269项，占比达到69.5%、82.7%。2022年，10个薄弱学科疾病县域外就诊人次下降1246人次，医保资金减少支出约1500万元。

3.联动三医，抓准难度热点

完善医保基金打包预算，实行乡镇卫生院日间病房和县级医院DRG付费管理。医共体内实行药械“四统一”管理，规范集采、配送、回款和使用。两年来该县医共体共配送基层药械约3000万元。与医保局联合制定基层药品使用管理办法，对牵头医院专家在基层帮扶使用的药品，不受使用限制。

4.医防协同，解决机制堵点

县乡村成立领导组织和专家团队，县乡分别设立健康促进中心和公共卫生管理中心，派驻指导员和督导员。创新医共体协同、指导员监督、包干制考核、一体化服务等4项机制，保障医防融合有力有序开展。从公共卫生服务项目中切块经费，重点考核县域内就诊率、基层服务量占比、医保基金县域内支出率等6个核心指标。设定优秀、良好、合格三个等次，按乡镇2、1、0.5万元，村0.5、0.3、0.1万元分别奖励。

5.中西并重，体现中医特色

县中医院骨伤科、肛肠科评为省级重点中医专科。该县12个乡镇卫生院均建成中医馆，基层医疗机构均能开展6类以上中医药技术，其中两家乡镇卫生院中医药诊疗人次达到35.6%、31.2%。

（三）三明市

1.坚持“一把手”负总责

党委政府一把手敢于担当，承担领导改革的责任。理顺领导管理体制，将涉及“三医”的职能归口到一位市领导管理，建好医改管理团队，并充分授权市医改领导小组，全面统筹医改工作。举办改革业务专题培训和业务轮训，确保党政主要领导懂业务。坚持容错与激励并重，先后出台9条容错纠错措施和16条提振干部精气神措施。落实政府办医责任和监管责任。

2.“腾笼换鸟”理顺医疗服务价格，优化医院收入结构

通过实行药品零差率销售，对重点药品监控，药品（耗材）联合限价采购，规范用药行为等方式，挤压药品耗材虚高“水分”。同时，在医院医药总收入增幅不超过8%的前提下，通过调整医疗服务价格、提高医疗服务收费，将药品耗材挤压出来的“水分”转化为医院的合法收入，降低医院收入的物耗性占比，提高医院收入“含金量”，优化医院收入机构。

3.强化医药、医保、医疗“三医联动”

改革药采方式，实行“招采合一”，将药品集中采购职能并入医保管理中心，彻底切断医院与药品耗材供应商之间的资金往来，整治医药腐败。三保合一，整合城镇职工医保、城镇居民医保、新农合办事机构，理顺医保管理体制，改革医保支付方式。制定向中医诊疗技术倾斜的鼓励政策，扶持中医药事业发展。

4.改革人事薪酬制度，实行全员目标年薪制

深化人事薪酬制度改革，建立符合行业特点的薪酬制度。公立医院院长和党委书记年薪由同级财政全额负担，切断与医院之间的利益联系。对公立医院在职在岗的医生、护理和行政后勤人员，实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，同时，突破人事编制与聘用的界限，实行同工同酬。乡镇卫生院院长年薪由各地卫健部门参加县级医院改革模式制定方案，核定年薪，激发基层活力。

5.改革就医秩序，落实分级诊疗制度

在全市县域范围内组建总医院、市区内组建紧密型医联体。探索患者自主选择总医院的新机制，实行“钱随人走”原则。加强信息化建设，逐步实现检验、影像资源共享、结果互认，实现资源共享。合理确定县乡村三级医疗机构诊疗病种目录，建立医师定期驻乡驻村制度，推动医疗资源下沉。建立医防协同融合新机制，推动专业公共卫生单位改革，探索疾控机构改革，加强慢病一体化管理。

三、对我市医改工作的几点启示

（一）创新思路，深化体系机制建设

1.探索错位发展模式。市人民医院作为综合性医院，不断提高疑难危急重症的救治能力；市中医院充分发挥中医特色优势，紧抓中医院传承创新工程，提升中医药服务水平；皖卫附院做好精神特色专科，并依靠特色专科带动医院发展。各县区要统筹考虑，结合实际，引导县级医院在错位发展上发力，形成院院有强科、科科有特色。

2.发挥卫健工委作用。在全市推广金寨县委卫健工委工作，聚合医疗、医保、医药力量，系统推进“三医”工作，提质党组织统领效能，抓党建促改革，抓党建促业务，形成在县（区）委卫生健康工作委员会框架下深入推进综合医改工作的新模式。

3.织密三级卫生网络责任链。进一步巩固完善紧密型县域医共体建设成效，细化医共体内县、乡、村三级医疗机构人财物、权责利管理，强化责任和大局意识。在霍山县探索开展总医院制度，并在叶集区推广，建立医共体利益共享和责任共担机制，做到一家人、一盘棋、一本账。

（二）明确任务，落实三明医改经验

深入贯彻习近平总书记在福建省三明市视察时关于医药卫生体制改革的重要指示精神，认真落实党中央、国务院决策部署和全国医改工作电视电话会议要求，对照省深化医药卫生体制改革领导小组《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革行动计划（2022-2025年）》（皖医改〔2022〕3号）文件要求，制定我市目标任务清单，强化体制机制建设，压实部门责任，确保完成工作任务。

（三）真抓实干，实施能力提升行动

1.加快公立医院薄弱学科建设。加强对病人就医情况的分析，重点分析病种，包括跨市就医较多病种和本地就医靠前病种，找准薄弱学科，紧抓融入长三角一体化发展的契机，制定中长期发展规划，明晰责任清单，补足短板，不断提高医疗能力和水平，满足群众就医需求。

2.擦亮重点专科品牌。发挥“江淮名医”、“皖西名医”、7个省级重点建设专科品牌效应，做专、做大、做强，形成重点、形成特色、形成品牌，站高学术领域，建立学科团队，育出一批骨干，带动医院服务能力整体提升。

3.推进城市医联体工作。拟将金安区推深做实紧密型城市医联体建设工作纳入2023年度医改重点工作任务，确保取得实质性进展。

（四）深化内涵，探索全民健康管理。

1.形成全面健康管理合力。领悟全民健康管理建设内涵，聚焦全民健康管理重点任务，瞄准全民健康管理建设目标，建立完善政府主导主责、居民共建共享的医防协同、诊疗有序的综合防治体系和工作机制。

2.推进医防协同机制。依托开展城乡居民医保参保人员健康体检工作，推进家庭医生有偿签约服务提标扩面，激励乡村医生通过推深做实家庭医生签约服务工作，提高重点人群管理实效，巩固分级诊疗机制，推进基本公共卫生服务项目和深化综合医改措施全面落实。深度整合医防资源，通过公共卫生服务、慢性病管理和疫情防控等工作，发挥疾控、保健、卫监和医共体成员单位作用，构建慢性病干预、传染病防控一体的公共卫生体系。

3.升级健康管理信息平台。加快信息智能化建设，升级改造现有的信息化系统，最终实现“三医一张网、全市一张卡”，为人民群众提供全方位全生命周期健康服务。

（五）强化协同，发挥医保杠杆作用。

1.推深做实智能转诊。建立外转病种负面清单制度，加强转诊管理，严格转诊制度，压实转诊责任，及时总结在市人民医院、霍邱县第一人民医院开展智能转诊试点工作的经验，尽快在全市推广，将病人最大限度留在市域内，降低病人外转率。

2.不断完善医保政策。实施差异化医保报销政策，不断扩大“同病同保障”病种实施范围，探索医共体结余资金使用办法，将一定比例结余资金用于恶性肿瘤等重大疾病的外请专家会诊费，充分发挥医保政策杠杆作用，做实分级诊疗制度。

3.调整医疗服务价格。按照“腾笼换鸟”工作思路，在取消药品加成、所有药品全部实行“零差率”销售后，对于减收部分，要及时进行医疗服务价格调整评估，通过系统调整医疗服务价格进行补偿，体现医疗服务技术价值，优化医院收入结构。

（六）破立并重，规范绩效考核运行。

1.加大关键指标考核权重。将“县域内就诊率”、“基层诊疗量”、“跨省就医人次占比”等改革效果监测指标作为主要指标列入年度卫生健康综合目标考核内容，确保医改重点任务有效落实。

2.优化工作效能比值。深化公立医院人事薪酬制度改革，把工作任务、工作质量作为考核重点，坚决杜绝薪资与个人业务创收挂钩。

3.激发关键岗位干劲。完善绩效考核方案，建立符合行业特点的薪酬制度，将考核系数向一线岗位、重点科室倾斜，激发干事创业活力。