城乡居民医保待遇

待遇水平

1.门诊医疗待遇。

（1）建立城乡居民医保个人账户，用于支付本人普通门诊费用，按当年个人缴费额的40%确定划入个人账户，年度结余结转至下一年度继续使用。

（2）大额门诊。一个年度内，居民在二级（含二级）以上医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用累计超过1000元以上且不属于门诊慢性病范围的，1000元以上部分按50%比例报销，统筹基金最高支付限额2000元。

（3）门诊慢性病。慢性重症疾病门诊治疗费用起付标准为500元，年度内第三种慢性病起付线予以减免，具体按《六安市基本医疗保险慢性病门诊治疗管理办法》执行。

（4）贫困人口普通门诊执行300元/年的限额标准，不设门槛费，在县域内定点医疗机构就诊购药按70%比例报销。

（5）贫困人口门诊慢性病按《关于印发<安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案>等三个健康脱贫配套文件的通知》（皖卫财〔2016〕22号）执行。

2.住院医疗待遇。

（1）城乡居民基本医疗保险报销限额及比例。城乡居民基本医疗保险最高实际限额25万元/年。报销限额及比例见下表：

 

医院类别	起  付  线	报销比例	保底报销
一级	400元 （乡镇卫生院200元）	90%	50%
二级	600元	80%
三级	900元	70%
市外医疗机构	1500元	按转诊转院 有关规定执行
预警医疗机构	1500元+当次医疗费的20%确定	55%	不保底（名单 按公布确定）

城乡居民基本医保参保人员住院治疗前三天在收治医院发生的与住院治疗病种相关的门诊检查、治疗、药品费用，由收治医院并入住院费用按规定报销。

城乡居民基本医保参保人员门诊罕见病种经专家确认后，其年度用于该病治疗的费用按照慢性病管理规定处理，其年度限额参考上年平均住院费用，由市医疗保险经办机构公布。

调整医疗保险乙类药品自付比例。未做特殊说明的医疗保险乙类药品（含进口药品）自付比例统一调整为10%。血液制品（含人血白蛋白）自付比例统一调整为30%。

（2）贫困人口在乡镇卫生院、县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院治疗的，起付线分别降至100元、300元、500元、1000元，符合基本医保免起付线人群继续免起付线，年度内特殊慢性病患者在同一医疗机构多次住院的只计一次起付线。在乡镇卫生院和县级、市级、省级医疗机构住院治疗的合规医药费用，分别按照80%、70%、65%和60%比例进行保底报销。其中患特殊慢性病住院治疗以及按规定逐级转诊的再提高5个百分点；患目录内重大疾病，在市级、省级医疗机构住院治疗实行按病种付费，补偿比例提高至70%，按规定实行逐级转诊的，补偿比例再提高5个百分点。

（3）低保对象中的“三无”人员、丧失劳动能力的重度残疾人（凭残疾证）、五保户在定点医疗机构就医的，免除住院起付线。重点优抚对象及低保对象，免除参保年度内首次住院起付线。城乡居民基本医疗保险参保人员中患有慢性肾功能不全透析治疗、小儿脑瘫、白血病、恶性肿瘤放化疗的患者，其年度内第二次及以上住院的起付线予以减免（预警医疗机构除外）。

（4）市外医疗机构报销比例按《六安市基本医疗保险转诊转院管理办法》执行。

（5）省外预警医疗机构按省卫计委公布的名单确定，省内预警医疗机构由市人社局公布名单确定。

3.其他医疗待遇。

（1）分娩医疗待遇。参保孕产妇，其住院生育医疗费用，住院分娩补助定额标准统一为800元。

（2）计生特殊困难家庭生育医疗待遇。计划生育特殊困难家庭，确需实施辅助生殖技术，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，执行同类别医疗机构住院报销规定，最高支付限额暂定为2万元。

（3）意外伤害医疗保险待遇。城乡居民发生的无第三方责任人或无法确定责任人（第三人）的意外伤害住院医疗费用，符合规定范围的费用，其自付比例在同级医疗机构住院自付比例基础上增加20%，不实行保底报销，但进入大病保险，具体按《六安市城乡居民基本医疗意外伤害保险管理办法（试行）》执行。

4.大病保险待遇按《六安市城乡居民大病保险实施办法》执行。

（五）保障周期

2018年，城乡居民基本医保、大病保险保障周期为当年1月1日至12月31日；在校学生首次参保年度享受待遇统一为当年9月1日至次年12月31日；农村建档立卡贫困人口按县以上扶贫部门动态认定结果享受综合医保待遇。