《关于部分常见病住院实行“同病同保障”结算管理的通知（征求意见稿）》公开征求社会公众意见的通告

根据安徽省医疗保障局《关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知》（皖医保发〔2019〕37号）文件要求及我市前期试点经验，我局牵头拟定了《关于部分常见病住院实行“同病同保障”结算管理的通知》（征求意见稿），现公开向社会征求意见。

一、征集时间

意见征集起止时间：2022年1月17日—2022年2月17日

二、征集方式

1.网站留言。登录六安市人民政府网“全市政府网站意见征集平台”（https://www.luan.gov.cn/hdjl/yjzjk/yjzjk/index.html）或六安市医保局网站“征集调查”栏目（http://ybj.luan.gov.cn/hdjl/yjzj/index.html）留言；

2.电子邮件。通过电子邮箱将意见发送至：1608988037@qq.com；

3.书面信件。邮寄地址：六安市佛子岭路人力资源大楼3楼318室，邮政编码：237000；

4.联系电话：0564-3370235。

六安市医疗保障局

2022 年 1月 17日

《关于印发<关于部分常见病住院实行“同病同保障”结算管理>的通知》起草说明

一、背景依据

为推动县域医共体建设，引导城乡居民医保参保患者常见病、多发病首选当地基层医疗机构就医，达到“强基层、促分诊、控外转”的目的，根据《六安市人民政府办公室关于全面推进县域医疗共同体建设的实施意见》（六政办〔2017〕79号）有关规定，结合我市前期试点经验,制定本方案。

二、起草过程

根据前期试点的基础上，结合各级医疗机构实际草拟了文件，并积极征求试点县区、相关试点医疗机构意见，于2021年11月18日，12月27日组织召开工作座谈会，对《通知》的个人自付费用、自付比、次均费用等方面做进一步的调整完善，2022年1月初，在前期调研和试点的基础上，市医保局联合市卫健委起草了《关于部分常见病住院实行“同病同保障”结算管理的通知（试行）》初稿，拟定新的医保支付定额、医保支付限额和同病同保障结算管理办法。现在市医保局官方网站面向社会公众征求意见。

三、主要内容

《通知》共有四个部分，主要内容如下： 

第一部分，纳入管理的病种。

将 “阑尾炎”等20个病种实行“同病同保障”管理，医保基金实行定额付费。

第二部分，纳入管理的医疗机构。

本市域范围内提供住院服务的三级、二级、一级定定点医疗机构。

第三部分，“同病同保障”结算方法。

1、医保基金结算。

所列病种住院医药费用医保基金对医疗机构实行定额付费，不再执行按项目付费、原按病种付费等补偿政策。“同病同保障”定额付费含所列疾病的并发症、合并症及不同手术方式（特殊规定除外）和医用材料，是患者从入院到出院期间所发生的各项医药费用总和。

2、参保患者结算。

主要明确了“同病同保障”病种出院时在就诊医疗机构实行即时结算，医保基金按照相应病种定额标准予以结算患者实际自付费用占住院总费用比例，一级、二级、三级医疗机构分别不超过定额的10%、30%、50%，超出部分由医疗机构承担。异地报销和不予报销的范围以及其他相关支付规定。

第四部分，相关要求

主要从规范收治、规范收费、基金支付、责任行为、系统维护等五个方面作出规定。明确提出各级医疗机构执行“同病同保障”病种药按月考核自付比例；不纳入“同病同保障“结算管理范围；“同病同保障”病种医药费用严格控制，按季度通报各基层医疗机构“同病同保障”病种的执行率、上转率和病种自付比例；执行政策中出现违规的处理；加强政策宣传，引导参保患者根据病情理性选择就医以减轻个人自费负担等方面。