根据安徽省医疗保障局《关于印发安徽省基本医疗保险精神病患者住院按床日付费指导方案的通知》（皖医保秘〔2021〕106号）文件要求 结合我市实际，我局牵头拟定了《六安市基本医疗保险精神病住院按床日付费实施方案（试行）》（征求意见稿），现公开向社会征求意见。

一、征集时间

意见征集起止时间：2022年1月17日—2022年2月17日

二、征集方式

1.网站留言。登录六安市人民政府网“全市政府网站意见征集平台”（https://www.luan.gov.cn/hdjl/yjzjk/yjzjk/index.html）或六安市医保局网站“征集调查”栏目（http://ybj.luan.gov.cn/hdjl/yjzj/index.html）留言；

2.电子邮件。通过电子邮箱将意见发送至：1608988037@qq.com；

3.书面信件。邮寄地址：六安市佛子岭路人力资源大楼3楼318室，邮政编码：237000；

4.联系电话：0564-3370235。

六安市医疗保障局

2022 年 1月 17日

《六安市基本医疗保险精神病住院按床日付费实施方案（试行）》起草说明

一、起草背景

根据国家医疗保障局《关于印发2020年医疗保障工作要点的通知》（医保发〔2020〕4号）、《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》、安徽省医疗保障局《关于印发安徽省基本医疗保险精神病患者住院按床日付费指导方案的通知》（皖医保秘〔2021〕106号）文件要求，为建立符合精神病住院患者临床诊疗特点的基本医保支付方式，控制医药费用不合理增长，减轻患者经济负担，结合我市实际，制定本方案。

二、起草过程

为探索建立符合精神病住院患者临床诊疗特点的医保支付方式，控制医药费用不合理上涨。在前期我市部分已经开展的精神病患者住院按床日付费试点基础上，为进一步规范付费方式，积极征求试点县区、相关试点医疗机构意见，市医保局起草了《六安市基本医疗保险精神病住院按床日付费实施方案（试行）》初稿，拟定新的医保支付定额、结算管理办法。现在市医保局官方网站面向社会公众征求意见。

三、主要内容

《实施方案》共有四个部分，主要内容如下：

第一部分，纳入精神病按床日付费管理的医疗机构。

我市精神病专科医院和综合医院的精神病科室纳入精神病按床日付费结算。省内、市外精神病专科医院也可参照本方案纳入实施范围。

第二部分，精神病按床日付费范围。

（一）市域范围内城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保精神病患者均纳入精神病按床日付费范围；

（二） 退出按床日付费情形。在出现以下情况，需退出按床日付费，执行按项目付费：

（1）外伤性精神病患者的住院医药费用；

（2）在医保报销之前，超过30%的医药费用已由非医保项目减免的；

（3）住院日≤7天的当次住院医药费用；

（4）精神病患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用（仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用）累计超过总住院费用50%以上。

第三部分，按床日付费支付办法。

（一）付费办法。主要规定了按床日付费的基本规定、退出按床日付费的情形、异地就医操作办法以及考核自费比等内容。

1. 划分住院费用段别。按精神病诊疗特点，将住院治疗精神病患者费用按照住院时间划分为1—30天，31—60天，≥61天三个段别。

2. 确定定额标准。按照属地管理原则由各市医保局负责测算确定本地精神病定点医疗机构不同级别医院、不同段别按床日付费定额标准。

3. 基金支付。医保基金按患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用（含患者个人自付目录外费用）与医疗机构结算。其中住院床日累计定额费用由患者住院床日乘以对应各阶段定额标准累计计算，个人承担费用是按统筹地区医保政策计算出个人应承担的费用。

4. 患者自付。实行按项目付费，严格执行医保目录，按统筹区医保报销比例予以自付。

5. 异地结算。各县区确定的本地精神病定点医疗机构按床日付费定额标准全市互认，市外省内参照本方案。

6. 加强考核。为控制不合理医疗费用的增长，对定点医疗机构自费控制比进行考核，医保目录外费用占比不得超过上一年度并与基金支付挂钩。

（二）具体要求。主要对各级医保部门及各定点医疗机构提出要求。

1. 各市医保局要结合当地实际制定本地精神病患者住院按床日付费实施方案，探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制，不断改进完善，确保政策落地。

2. 各定点医疗机构要严格执行《精神病规范化诊疗方案》，规范诊疗行为，主动控费，切实减轻患者就医负担。

四、特色亮点。

1. 将全市参保精神病患者在市内内医保定点精神病专科医院和综合医院精神病科住院费用均纳入按床日付费管理，市外省内参照本方案。

2. 患者自付部分实行按项目付费，根据本市医保政策计算，并要求对目录外费用占比进行考核，既保证不突破医保目录又保证患者报销水平不降低。

3. 医保基金支付部分实行按床日付费政策计算，以提高医疗机构主动控费意识，有效控制医药费用不合理上涨。

六安市基本医疗保险精神病住院按床日付费实施方案（试行）

（征求意见稿）

各县区医保局，市医保中心，相关定点医疗机构：

根据关于印发2020年医疗保障工作要点的通知》（医保发〔2020〕4号）、《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》、安徽省医疗保障局《关于印发安徽省基本医疗保险精神病患者住院按床日付费指导方案的通知》（皖医保秘〔2021〕106号）文件要求，为建立符合精神病住院患者临床诊疗特点的基本医保支付方式，控制医药费用不合理增长，减轻患者经济负担，结合我市实际，制定本方案。

一、精神病按床日付费医院 

我市精神病专科医院和综合医院的精神病科室纳入精神病按床日付费结算。省内、市外精神病专科医院也可参照本方案纳入实施范围。

二、精神病按床日付费范围

（一）市域范围内城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保精神病患者均纳入精神病按床日付费范围。

（二）以下住院医药费用,不列入按床日付费范围，需退出按床日付费，执行按项目付费：

1.外伤性精神病患者的住院医药费用；

2.在医保报销之前，超过30%的医药费用已由非医保项目减免的；

3.住院日≤7天的当次住院医药费用；

4.精神病患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用（仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用）累计超过总住院费用50%以上。

三、按床日付费支付办法

（一）划分住院费用段别。按照精神病诊疗特点，将住院治疗精神病患者费用按照住院时间划分为三段别：第1-30天为第一段别，第31-60天为第二段别，第≥61天为第三段别。

（二）按床日医疗费用定额标准。

参照临床路径，以我市精神病定点医疗机构近两年次均住院医疗费用、日均医疗费用为主要参考依据，综合考虑近几年费用上涨幅度、不合理费用、患者出院带药情况、以及基金承受能力等因素，经测算并与定点医疗机构谈判协商后，确定我市精神病住院患者床日医药费用定额标准，实行动态调整，各县区基金承受能力自行选择最低支付定额。

一个年度内，同一患者在同一级别定点医疗机构第二次住院，第1-30天住院日执行第二段别定额标准，第≥31天住院日执行第三段别定额标准；第三次以上住院的，住院首日起执行第三段别定额标准。

（三）基金支付部分。

医保基金按患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用（含患者个人自付目录外费用）与医疗机构结算。其中住院床日累计定额费用由患者住院床日乘以对应各阶段定额标准累计计算，个人承担费用是按统筹地区医保政策计算出个人应承担的费用。

（四）患者自付部分。住院患者医药总费用实行按项目付费，严格执行医保目录，按统筹区医保报销比例予以自付。

（五）有关说明

1、预算管理。医保经办机构按精神病定点医疗机构上年度决算额80%确定预算额，分月预付；如定点医疗机构月预付额高于月实际发生额80%的，则按实际发生额80%预付。

2.特殊情况下，按床日付费患者住院期间确需的院外检查费用与门诊医药费用，一并计入本院按床日付费住院医药费用范围，不得让患者另外交费。

3.按照“算头不算尾”原则，入院日计入住院日范围，出院日不计入住院日范围。

4.医保经办机构应加强对定点医疗机构自费控制比指标的考核。医保目录外费用占比不得超过上一年度。将医疗机构自费控制比指标与基金支付挂钩，防范医院转嫁费用，控制医疗费用不合理增长。

5、基金决算。次年三月底前，医保经办机构按照本办法相关规定，对各精神病定点医疗机构基金支出额进行年终决算，决算额应扣除基金预付额。

四、具体要求

（一）医疗机构应做好相关宣传、培训及信息系统维护等相关工作。

（二）各定点医疗机构要严格执行《精神病规范化诊疗方案》，规范诊疗行为。不得随意减少服务项目；不得拒收、推诿危重患者；不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费。不得小病大治，不得将门诊治疗的患者收治入院，不得故意延长住院日。严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式转嫁按床日付费的患者医药费用，增加患者负担。严格执行出院带药管理规定；严禁无故不实行即时结报，故意规避按床日付费。

（三）各县(区)医保部门要加强精神病按床日付费审核，一旦发现并核实精神病定点医疗机构无故串换诊断、分解费用、分解住院、不实行即时结报等规避按床日付费等违规行为，应核减所涉及病例的城乡医保基金按床日付费应支付的费用，不予支付，由医疗机构承担，核减费用从该精神病定点医疗机构即时结报结算款中予以扣除。

（四）医保部门要加强医保基金监管，探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制，对违法违规套取、骗取医保基金行为，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关协议，严肃处理。

五、本方案自2022年3月1日起执行，执行中存在问题的，请及时向市医疗保障局反馈。以前规定与本通知不一致的，以本通知为准。