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《六安市开展基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作实施方案(试行)》(征求意见稿)公开征求公众意见的通告

征集单位:市医保局征集时间:[ 2021-12-15 00:00 ] 至 [ 2022-01-15 00:00 ]状态:已结束
  • 征集公告
  • 征集渠道
  • 网络渠道意见及采纳情况
  • 其他渠道意见及采纳情况
  • 征集小结(结果反馈)

为进一步促进分级诊疗、支持基层医疗机构健康发展,根据《安徽省医疗保障局关于开展基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点工作的通知》(皖医保秘〔2020〕62 号)《安徽省医疗保障局关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知》(皖医保秘〔2021〕93号)要求,结合我市实际,我局拟制了《六安市开展基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作实施方案(试行)》(征求意见稿)。现公开向社会征求意见。

一、征集时间

意见征集起止时间:2021年12月15日—2022年1月15日

二、征集方式

1.网站留言。登录六安市人民政府网“全市政府网站意见征集平台”(https://www.luan.gov.cn/hdjl/yjzjk/yjzjk/index.html)或六安市医保局网站“征集调查”栏目(http://ybj.luan.gov.cn/hdjl/yjzj/index.html)留言;

2.电子邮件。通过电子邮箱将意见发送至:1301053568@qq.com;

3.书面信件。邮寄地址:六安市佛子岭路人力资源大楼3楼318室,邮政编码:237000;

4.联系电话:0564-3370235。

附件:1.《六安市开展基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作实施方案(试行》(征求意见稿)起草说明

2.《六安市开展基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作实施方案(试行》(征求意见稿)

六安市医疗保障局

2021年12月15日  


附件1

关于《六安市开展基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作实施方案(试行)(征求意见稿)的起草说明

一、背景依据

根据《安徽省医疗保障局关于开展基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点工作的通知》(皖医保秘〔2020〕62 号)《安徽省医疗保障局关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知》(皖医保秘〔2021〕93号),我局牵头起草了《六安市开展基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作实施方案(试行)》(以下简称《方案》)。

二、起草过程

根据前期试点县区的主要做法,结合基层医疗机构实际和群众发病率的情况草拟了文件,并积极征求试点县区、相关试点医疗机构意见,于11月3日,12月14日组织召开工作座谈会,对《方案》的实施范围、报销方法、诊疗规范、试点病种及限额等方面做进一步的调整完善。

三、主要内容

方案》包括五个部分。

第一部分,基本原则。坚持科学测算、动态调整,疗效优先、规范服务,医患并重、多方共赢的原则,合理确定收治病种、制定费用待遇、完善配套措施、做好系统维护、建立监督机制,积极稳妥推进医保基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种医保结算试点工作,努力实现患者负担能减轻、医保基金可持续、基层医院得发展的目标。

第二部分,试点范围。市域内具有住院资质的医保定点基层医疗机构(乡镇卫生院或社区卫生服务中心)全部开展。

第三部分,收治对象。符合下列条件的城镇职工和城乡居民参保患者,纳入日间病床收治住院病种按病种付费试点:

一是疾病诊断符合日间病房收治病种诊断标准及相应治疗方法;二是在试点医疗机构就诊,确需连续治疗一定天数的

第四部分,报销办法。主要明确了病种医保支付标准和报销比例确定的原则。基金按定额支付,不设起付线。参保患者个人按医药费实际发生额固定比例支付,支付比例为25%,支付定额纳入患者当年医保基金支付限额范围。医保基金按病种费用定额的75%与医疗机构进行结算。不予报销的范围以及其他相关支付规定。

第五部分,工作要求。主要从规范收治、规范收费、基金支付、责任行为、系统维护等五个方面作出规定。明确提出“诊疗期间患者的床位费、护理费减半计算,诊察费、检查化验费、药费等全额计算”“享受日间病床按病种付费结算的病人参照住院管理”“日间病床医保结算资金纳入医共体预算总额,由医共体牵头单位进行分配。”“因同一疾病、同一病种在同一医院再次入院间隔不得少于15天。”

四、特色亮点

1、考虑到日间病床的实际特点,从减轻患者负担的角度,文件明确规定“诊疗期间患者的床位费、护理费减半计算,诊察费、检查化验费、药费等全额计算。”

  2、 为保障日间病床治疗效果,文件明确规定“治疗天数未达到临床诊疗规范(路径)规定天数的70%或当次诊疗医药费用未达到定额标准70%的,退出日间病床按病种付费,按门诊政策执行”。

 




附件2

六安市开展基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作实施方案(试行)

(征求意见稿)

 

为进一步促进分级诊疗、支持基层医疗机构健康发展,根据《安徽省医疗保障局关于开展基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点工作的通知》(皖医保秘〔2020〕62 号)《安徽省医疗保障局关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知》(皖医保秘〔2021〕93号)要求,结合我市实际,制定如下实施方案。

一、基本原则

坚持科学测算、动态调整,疗效优先、规范服务,医患并重、多方共赢的原则,合理确定收治病种、制定费用待遇、完善配套措施、做好系统维护、建立监督机制,积极稳妥推进医保基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种医保结算试点工作,努力实现患者负担能减轻、医保基金可持续、基层医院得发展的目标。

二、试点医疗机构

市域内具有住院资质的医保定点基层医疗机构(乡镇卫生院或社区卫生服务中心)全部开展。

三、试点收治对象范围

符合下列条件的城镇职工和城乡居民参保患者,纳入日间病床收治住院病种按病种付费试点:

1.疾病诊断符合日间病房收治病种诊断标准及相应治疗方法;

2.在试点医疗机构就诊,确需连续治疗一定天数的。

四、报销办法

1.基金按定额支付,不设起付线。参保患者个人按医药费实际发生额固定比例支付,支付比例为25%,支付定额纳入患者当年医保基金支付限额范围。医保基金按病种费用定额的75%与医疗机构进行结算。实际医疗费用超出医保支付定额标准部分全部由医疗机构承担,低于医保支付定额标准的,结余部分医疗机构留用(具体疾病名称、诊疗技术、付费范围、定额标准和基金支付比例见附件)。

2.患者在同一医疗机构一年度内,同一病种享受日间病床按病种付费政策原则上不超过4次。

3.患者因自动出院、转院、死亡等原因,治疗天数未达到临床诊疗规范(路径)规定天数的70%或当次诊疗医药费用未达到定额标准70%的,退出日间病床按病种付费结算,按门诊政策执行。患者病情加重,需要转科转院住院治疗的,应由主治医生提出申请,医院负责人签字确认,方可退出日间病床按病种付费结算,按照普通住院医保政策报销。

4.患者在一次日间病床治疗过程中,同时实施两个以上病种诊疗的,医保基金按照定额最高病种结算。

5、医疗机构当月结算某病种日间病床病例,应占本院该病种住院及日间病床人次的90%以上。

五、试点工作要求

(一)规范收治行为

试点医疗机构要设置日间病床独立病区、病房,收治日间病床按病种付费患者不得超过实际床位的50%,严格规范日间病床按病种付费病人病历书写,应包括病案首页、首次入院记录、病程记录(医嘱变更或病情变化)、临床路径表单、出院小结等。与符合日间病床收治病种的患者签订《日间病床收治住院病种付费协议书》,告知患者日间病床定额结算相关政策,并由患者每日在其《日间病床收治住院病种治疗确认单》上进行签字确认。严格执行国家医保待遇清单,治疗所有费用必须全部在医保目录范围内,不符合医保目录产生的费用全部由医疗机构承担。

(二)规范收费行为

试点医疗机构不得将定额费用之内的费用通过其它门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外。日间病床医保结算费用包括:与日间病床收治病种直接相关的检查和化验等费用,日间病床收治期间医疗费用及术后必要处置费用(如换药、拆线等),诊疗期间患者的床位费、护理费减半计算,诊察费、检查化验费、药费等全额计算。将日间病床收治病种、定额标准及医保支付标准等相关内容,在医疗机构醒目位置进行公示,每月结算信息要在医疗机构公示栏内公示,接受监督。

(三)规范基金支付

1.日间病床医保结算资金纳入医共体预算总额,由医共体牵头单位进行分配。日间病床按病种付费按照住院收费管理,日间病床病种相关费用信息全部纳入医保基金报表“住院”统计范畴,对纳入日间病床管理的病种必须实行即时结报。

2.因同一疾病、同一病种在同一医院再次入院间隔不得少于15天。

(四)规范责任行为

试点医疗机构日间病床按病种付费平均诊疗天数不得超过同期平均住院床日数。不得有欺诈骗保行为;不得降低服务标准,让未愈病人提前离院;不得将普通门诊结算病人转化为日间病床按病种付费结算等。县(区)医保及卫健部门要认真审核、重点监控各试点机构日间病床执行情况,并纳入年终考核,对分解住院、升级诊断、串换病种、不合理治疗、故意规避日间病床医保结算等违规行为。发现违规行为,按《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保协议等相关规定予以严肃处理。

(五)规范系统维护

县(区)医保部门应及时做好医保信息系统维护,做好系统日间病床数据统计和分析(日间病床数据归入住院数据,纳入发病率统计)。要建立分析测算制度,定期对比分析日间病床按病种付费情况,及时总结发现问题。政策执行过程中遇到问题,及时反馈至市医疗保障局。

附件:

1、日间病床收治住院病种、定额及支付标准;

2、日间病床收治住院按病种付费协议书;

3、日间病床收治住院病种退出审批表;

4、日间病床收治住院病种临床路径表;

5、日间病床收治住院病种治疗确认单。

 


附件1

六安市日间病床收治住院病种、定额及支付标准(2021年版)

 

序号

试点病种名称

关键诊疗技术

ICD-10医保版病种名称

ICD-10

医保版

定额标准(元)

支付标准(元)

自付比例(%)

疗程要求

1

腰痛病(腰椎间盘突出)

中医药适宜技术

腰痛病(腰椎间盘突出)

M51.202

2200

1650

25

治疗天数≧5天

中医药适宜技术

腰痛病(第三腰椎横突综合征)

M54.501

2200

1650

25

2

项痹病(颈椎病神经根型)

中医药适宜技术

项痹病(颈椎病神经根型)

M47.201

1600

1200

25

治疗天数≧5天

中医药适宜技术

项痹病(交感神经型颈椎病)

M47.202

1600

1200

25

3

骨痹/膝痹(膝关节骨性关节炎)

中医药适宜技术

骨痹/膝痹(双侧膝关节骨性关节病)

M17.900x003

1500

1125

25

治疗天数≧5天

中医药适宜技术

骨痹/膝痹(单侧膝关节骨性关节病)

M17.900x004

1500

1125

25

4

面瘫病(面神经麻痹)

中医药适宜技术

面瘫病(中枢性面神经麻痹)

G51.002

2300

1725

25

治疗天数≧5天

中医药适宜技术

面瘫病(周围性面神经麻痹)

G51.003

2300

1725

25

5

肩凝症(肩周炎)

中医药适宜技术

肩凝症(肩周炎)

M75.001

1500

1125

25

治疗天数≧5天

6

类风湿性关节炎

中医药适宜技术

风湿性/类风湿性关节炎(风湿关节炎)

IOO.xOI

1600

1200

25

治疗天数≧5天

风湿性/类风湿性关节炎(类风湿性关节炎)

M06.900

1600

1200

25

7

肘劳(肱骨外上髁炎)

中医药适宜技术

肘劳(肱骨外上髁炎)

M77.101

1400

1050

25

治疗天数≧5天

8

脑梗塞后遗症

中医药适宜技术

脑梗塞后遗症

169.3

2600

1950

25

治疗天数≧3天

9

脑出血后遗症

中医药适宜技术

脑出血后遗症

169.1

2600

1950

25

治疗天数≧3天

10

脑梗死恢复期

中医药适宜技术

中风病(脑梗死恢复期)

169.300x003

2600

1950

25

治疗天数≧3天

11

消化性溃疡

内科综合治疗

消化性溃疡

K27.901

1100

825

25

治疗天数≧3天

12

脑梗死恢复期

内科综合治疗

脑梗死恢复期

169.300x003

1400

1050

25

治疗天数≧3天

13

慢性支气管炎

内科综合治疗

慢性支气管炎

J42.X00

1400

1050

25

治疗天数≧3天

14

急性化脓性扁桃体炎

内科综合治疗

急性化脓性扁桃体炎

J03.901

900

675

25

治疗天数≧3天

15

泌尿道感染

内科综合治疗

泌尿道感染

N39.000

1000

750

25

治疗天数≧3天

16

带状疱疹不伴有并发症

内科综合治疗

带状疱疹不伴有并发症

B02.900

800

600

25

治疗天数≧5天

17

桡骨下端骨折

门诊手术治疗

桡骨下端骨折

S52.500

1200

900

25

治疗天数≧1天

18

取除骨折内固定装置

门诊手术治疗

取除骨折内固定装置

Z47.001

1500

1125

25

治疗天数≧1天

19

急性胃肠炎

内科综合治疗

急性胃肠炎

K52.905

800

600

25

治疗天数≧3天

20

体表肿块

门诊手术治疗

腱鞘囊肿

M67.400

1100

825

25

治疗天数≧3天

乳腺纤维囊性增生

N60.202

1100

825

25

乳房良性肿瘤

D24.X00

1100

825

25

 


附件 2

日间病床按病种付费协议书

 

患者姓名 ___性别___ 年龄 ___身份证号码____________

家庭住址_______________       联系电话____________

医疗机构名称____________      治疗科室____________

临床诊断________

患者诊断为____________疾病,属六安市医疗机构日间病床试点的病种之一,医

疗费定额为 元,医保定额报销 元。双方愿意遵守以下约定:

1.患者办理日间病床手续后,按照定额标准费用的自付比例,预交预约金,结束结清个人自付医疗费用。

2.患者该病种治愈后,应及时办理日间病床结算手续。

3.对于没有按照临床路径表单(如转院、自动结束治疗、病情转危)治疗完毕,乡镇级为达到定额标准 75%,或费用超过定额 2 倍,退出日间病床管理,不按日间病床政策结算。

4.试点医疗机构严格按照日间病床路径表单诊治患者,规范医疗服务行为,保证医疗安全和医疗质量。严禁将定额范围之内的医疗费用(如患者治疗期间到外院检查、治疗等费用)通过外购处方、分解治疗、分解支付等方式排出在定额范围之外,增加患者的负担,不得收取住院床位费(可收取观察床位费)、护理费等住院费用。

5.患者应提供必要的相关材料和手续,以便试点医院与医共体牵头医院结算。

6.本协议一式三份,医院、患者各一份,报销结算附一份。

 

患者签字或家属签字________

经治科室________

医生签字________

科室负责人签字(盖章)________

 

时间: ____年 ____月 ____日


附件3

日间病床按病种付费治疗确认表

定点机构:                患者姓名:                 身份证号码:                   联系电话:            诊断:

住院床日

第1天

第2天

第3天

第4天

第5天

第6天

第7天

日期

 

 

 

 

 

 

 

 

检查

项目

 

 

 

 

 

 

 

 

治疗

医嘱

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

治疗情况

以上治疗已享受,患者签名。

以上治疗已享受,患者签名。

以上治疗已享受,患者签名。

以上治疗已享受,患者签名。

以上治疗已享受,患者签名。

以上治疗已享受,患者签名。

以上治疗已享受,患者签名。

本确认表作为日间治疗按病种付费治疗的重要依据,医护人员需在患者每日治疗结束后签字确认,不得提前签字和补签,经抽查发现


附件4

日间治疗病种退出申请审批表

 

患者姓名

 

性别

 

年龄

 

身份证号

 

社保卡号

 

疾病诊断

 

治疗开始

时  间

 

 

疾病情况:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

经治医生签字:

 

年   月  日

 

院长签字(医院签单):

 

 

年  月  日

 

附件5

六安市试点医疗机构日间病床病种临床路径单

腰痛病日间病床按病种付费临床路径

 

 

路径说明:本路径适合于中医诊断为腰痛病,西医诊断为腰椎间盘突出症、第三腰横突综合征的患者。

一、腰痛病(腰椎间盘突出症、第三腰横突综合征)日间病床按病种付费临床路径标准治疗流程 

(一)适用对象

中医诊断:第一诊断为腰痛病。

西医诊断:第一诊断为腰椎间盘突出症或第三腰横突综合征。

(二)诊断依据

1.疾病诊断

参照<<中华人民共和国中医药行业标准---中医病证诊断疗效标准>>(ZY/T001.1-94)。

2.疾病分期

(1)急性期

(2)缓解期

(3)康复期

3.证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组腰痛病诊疗方案”。

腰痛病临床常见证型:

① 风寒痹阻证

② 气滞血瘀证

③ 湿热内阻证

④ 肝肾亏虚证

(三)治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组腰痛病诊疗方案”。

1.诊断明确,第一诊断为腰痛病(腰椎间盘突出症、第三腰横突综合征)。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准住院日为≤15天。

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合腰痛病(腰椎间盘突出症、第三腰横突综合征)的患者。

2.门诊治疗效果理想者。

3.患者同时并发其他疾病,但在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

4.有以下情况者不能进入本路径:

(1)有手术指征者;

(2)合并发育性椎管狭窄者(椎管比值=椎管矢状径/椎体矢状径<0.75);

(3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病。

(六)中医证候学观察

四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目

1.常规检查项目:腰椎CT或腰椎X线、血常规 。

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如心电图、胸片、血糖、肝功能、肾功能、腰椎MRI、血脂、抗 “O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。

(八)治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂及中成药

风寒痹阻证:祛风散寒,祛湿通络,主方拟:独活寄生汤。

气滞血瘀证:行气活血,通络止痛,主方拟:身痛逐瘀汤。

湿热痹阻证:清热利湿,舒筋活络,主方拟:加味二妙散 。

肾气不足证:补精益肾,通络止痛,主方拟:偏阴虚用左归丸,偏阳虚用右归丸。

2.牵引疗法。

3.针灸及拔罐疗法。

4.松解类及整复手法。

5.其他外治法:敷贴、熏蒸、针刀疗法、穴位注射等。

6.物理治疗:红外线照射、电磁疗法等。

7.运动疗法。

8.其他疗法。

9.根据病情需要,选择脱水、止痛、营养神经、活血化瘀等药物对症治疗。

(九)出院标准

1.腰部及下肢疼痛症状消失或明显好转。

2.日常生活能力基本恢复。

3.没有需要住院治疗的并发症。

(十)有无变异及原因分析

1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。

2.合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致治疗时间延长、费用增加。

3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。


二、腰痛病(腰椎间盘突出症、第三腰椎横突综合征)日间病床按病种付费种临床路径治疗表单

适用对象:第一诊断为腰痛病(腰椎间盘突出症、第三腰椎横突综合征)

患者姓名:    性别:   年龄:   住院号:      标准住院日:≤15天

住院日期: 年 月 日   出院日期:  年 月 日        实际住院日:  天

时间

年   月   日

(第 1天)

年    月   日

(第 2-14天)

年  月  日

(15天)

£询问病史、体格检查

□采集中医四诊信息

□ 进行中医证候判断

□下达医嘱、开出各项检查单  

□完成病历书写、初步诊断

□根据患者病情确定治疗方案。

□根据患者病情变化及时调整治疗方案。

□上级医师查房明确诊断及作出进一步的诊疗评估。

□强调运动疗法及康复疗法的应用。

□向家属交代病情和治疗注意事项

□交代出院注意事项、复查日期

□完成出院记录

□通知出院

□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼

□开具出院诊断书

 

 

 

医嘱

□腰椎X线或腰椎CT

□血常规、血糖及其他必要检查(必要时)

□心电图(必要时)

□胸部X线片(必要时)  

□中医辨证治疗

□消肿止痛、活血化瘀、营养神经等对症

□牵引疗法

□针刺拔罐

□松解类及整复类手法

□物理治疗

□穴位注射及针刀治疗

□其他外治法

医嘱

□中医辨证治疗

□消肿止痛、活血化瘀、营养神经等对症

□牵引疗法

□针刺拔罐

□松解类及整复类手法

□物理治疗

□穴位注射及针刀治疗

□其他外治法

医嘱:

□停止所有医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

主要

护理

工作

□治疗前中医情志疏导、健康教育

□饮食指导

□健康教育

□饮食指导

 

□协助办理出院手续

□交代出院后注意事项

□功能指导锻炼

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

项痹病(神经根型、交感神经型颈椎病)

日间病床按病种付费临床路径

 

路径说明:本路径适合于西医诊断为神经根型、交感神经型颈椎病的患者。

一、项痹病(神经根型、交感神经型颈椎病)日间病床按病种付费临床路径标准治疗流程

(一)适用对象

中医诊断:第一诊断为项痹病

西医诊断:第一诊断为神经根型颈椎病或交感神经型颈椎病。

(二)诊断依据

1.疾病诊断

参照《中华人民共和国中医行业标准-中医病证诊断标准》(ZY/T001.9-94)

(1)急性期

(2)缓解期

(3)康复期

3.证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病诊疗方案”。

项痹病临床常见证型:

① 风寒痹阻证

② 血瘀气滞证

③ 痰湿阻络证

④ 肝肾不足证

⑤ 气血亏虚证

(三)治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病诊疗方案”。

1.诊断明确,第一诊断为项痹病。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准治疗日为≤15天。

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合项痹病(神经根型、交感神经型颈椎病)的患者。

2.门诊治疗效果理想者。

3.患者同时并发其他疾病,但在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

4.有以下情况者不能进入本路径:

(1)有手术指征者。 

(2)合并发育性椎管狭窄者(椎管比值=椎管矢状径/椎体矢状径<0.75)。 

(3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病。

(4)颈椎畸形者。

(六)中医证候学观察

四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目

1.常规检查项目:颈椎X线片(张口位、正侧位、功能位、双斜位)、血常规。

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如心电图、胸片、血糖、颈椎MRI、血脂、抗 “O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。

(八)治疗方法

1. 辨证选择口服中药汤剂及中成药 

风寒痹阻证:祛风散寒,祛湿通络,拟羌活胜湿汤加减。 

血瘀气滞证:行气活血,通络止痛,拟桃红四物汤加减。

痰湿阻络证:祛湿化痰,通络止痛,拟半夏白术天麻汤加减。 

肝肾不足证:补益肝肾,通络止痛,拟左归丸加减。

气血亏虚证:益气温经,和血通痹,拟黄芪桂枝五物汤加减。

2.牵引疗法

3.针灸及拔罐疗法

4.松解类整复类手法

5.其他外治法:敷贴、熏蒸、刮痧、拔罐、小针刀疗法、穴位注射等。

6.物理治疗:红外线照射、电磁疗法等。

7.运动疗法。 

8.其他疗法。 

9.根据病情需要,选择脱水、止痛、营养神经、活血化瘀等药物对症治疗。

(九)出院标准

1.颈项部疼痛症状消失或明显好转。

2.日常生活能力基本恢复。

3.没有需要住院治疗的并发症。

(十)有无变异及原因分析

1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。

2.合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。

3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。

4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。


二、项痹病(神经根型、交感神经型颈椎病)日间病床按病种付费临床路径治疗表单

适用对象:第一诊断为项痹病(神经根型、交感神经型颈椎病)

患者姓名:    性别:   年龄:  住院号:       标准住院日:≤15天

住院日期:   年  月  日   出院日期:  年  月  日  实际住院日:  天

时间

年   月   日

(第 1天)

年    月   日

(第 2-14天)

年  月  日

(15天)

£询问病史、体格检查

□采集中医四诊信息

□ 进行中医证候判断

□下达医嘱、开出各项检查单  

□完成病历书写、初步诊断

□根据患者病情确定治疗方案。

□根据患者病情变化及时调整治疗方案。

□上级医师查房明确诊断及作出进一步的诊疗评估。

□强调运动疗法及康复疗法的应用。

□向家属交代病情和治疗注意事项

□交代出院注意事项、复查日期

□完成出院记录

□通知出院

□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼

□开具出院诊断书

 

 

 

 

医嘱

□颈椎X线或颈椎MRI

□血常规、血糖及其他必要检查(必要时)

□心电图(必要时)

□胸部X线片(必要时)  

□中医辨证治疗

□消肿止痛、活血化瘀、营养神经等对症

□牵引疗法

□针刺拔罐

□松解类及整复类手法

□物理治疗

□穴位注射及针刀治疗

□其他外治法

医嘱

□中医辨证治疗

□消肿止痛、活血化瘀、营养神经等对症

□牵引疗法

□针刺拔罐

□松解类及整复类手法

□物理治疗

□穴位注射及针刀治疗

□其他外治法

医嘱:

□停止所有医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

主要

护理

工作

□治疗前中医情志疏导、健康教育

□饮食指导

□健康教育

□饮食指导

 

□协助办理出院手续

□交代出院后注意事项

□功能指导锻炼

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

膝痹/骨痹(单侧或双侧膝关节骨关节炎)

日间病床按病种付费临床路径

路径说明:本路径适合于西医诊断为膝关节骨关节炎(单侧或双侧)的患者。

一、膝痹/骨痹(单侧或双侧膝关节骨关节炎)中医日间病床按病种付费临床路径标准治疗流程

(一)适用对象

中医诊断:第一诊断为膝痹/骨痹。

西医诊断:第一诊断为单侧膝关节骨关节炎或双侧膝关节骨关节炎。

(二)诊断依据

1.疾病诊断

(1)中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。

(2)西医诊断标准:参考1995年美国风湿病学会骨关节炎分类标准及2010年中华医学会风湿病学分会膝关节骨关节炎诊断及治疗指南。

2.证候诊断

参照国家中医药管理局印发的“膝痹/骨痹(膝关节骨关节炎)中医诊疗方案(2017年版)”。

膝痹/骨痹(骨关节炎)临床常见证候:

① 肝肾亏虚证

② 寒湿痹阻证

③ 湿热阻络证

④ 痰瘀互结证

⑤ 气血两虚证

(三)治疗方案的选择

参照国家中医药管理局印发的“膝痹/骨痹(膝关节骨关节炎)中医诊疗方案(2017年版)”。

1.诊断明确,第一诊断为膝痹/骨痹(膝关节骨关节炎)。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准住院日为≤15天

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合膝痹/骨痹(膝关节骨关节炎)的患者。

2.骨关节炎放射学病情分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级,骨关节炎功能分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

3.患者同时具有其他疾病,在住院期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可进入路径。

(六)中医证候学观察

四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目

1.常规检查项目:血常规、血沉、C反应蛋白(CRP)、膝关节关节X线片。

2.可选择的检查项目:根据病情需要,可选择、生化心电图、胸片、膝关节MRI等。

(八)治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂、中成药

(1) 风寒湿痹证:祛风散寒,除湿止痛,拟防己黄芪汤合防风汤加减。

(2) 风湿热痹证:清热疏风,除湿止痛,拟大秦艽汤加减。

(3) 瘀血闭阻证:活血化瘀,舒筋止痛,拟身痛逐瘀汤加减。

(4) 肝肾亏虚证:偏阳虚者,宜温补肾阳,拟右归丸加减;偏阴虚者,宜滋补肾阴 ,拟左归丸加减。

2.针灸及拔罐疗法。

3.其他疗法:手法、穴位注射、小针刀、物理、熏蒸、穴位贴敷等治疗。

4.根据病情需要,选择脱水、止痛、营养神经、活血化瘀等药物对症治疗。

(九)出院标准

1.肿胀、疼痛、关节活动障碍等症状好转或消失; 

2.日常生活、工作能力基本恢复。

(十)变异及原因分析

1.病情变化,需要延长住院时间,增加住院费用。

2.合并有其他系统疾病者,治疗期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、住院费用增加,退出本路径。

3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。


二、膝痹/骨痹(单侧或双侧膝关节骨关节炎)日间病床按病种付费临床路径治疗表单 

适用对象:第一诊断为膝痹/骨痹(单侧或双侧膝关节骨关节炎)

患者姓名:    性别:  年龄:  住院号:        标准住院日:≤15天

住院日期:   年  月  日   出院日期:  年  月  日  实际住院日:  天

时间

年   月   日

(第 1天)

年    月   日

(第 2-14天)

年  月  日

(15天)

£询问病史、体格检查

□采集中医四诊信息

□ 进行中医证候判断

□下达医嘱、开出各项检查单  

□完成病历书写、初步诊断

□根据患者病情确定治疗方案。

□根据患者病情变化及时调整治疗方案。

□上级医师查房明确诊断及作出进一步的诊疗评估。

□强调运动疗法及康复疗法的应用。

□向家属交代病情和治疗注意事项

□交代出院注意事项、复查日期

□完成出院记录

□通知出院

□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼

□开具出院诊断书

 

 

 

 

医嘱

□膝关节X线或膝关节MRI

□血常规、血糖及其他必要检查(必要时)

□心电图 (必要时)

□胸部X线片(必要时)  

□中医辨证治疗

□消肿止痛、活血化瘀等对症

□针刺拔罐

□松解类及整复类手法

□物理治疗

□穴位注射及针刀治疗

□其他外治法

医嘱

□中医辨证治疗

□消肿止痛、活血化瘀等对症

□针刺拔罐

□松解类及整复类手法

□物理治疗

□穴位注射及针刀治疗

□其他外治法

医嘱:

□停止所有医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

主要

护理

工作

□治疗前中医情志疏导、健康教育

□饮食指导

□健康教育

□饮食指导

 

□协助办理出院手续

□交代出院后注意事项

□功能指导锻炼

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 


面瘫病(面神经麻痹)日间病床按病种付费

临床路径

 

路径说明:本路径适合于西医诊断为面神经麻痹(包括中枢性和周围性)的患者。

一、面瘫病(面神经麻痹)日间病床按病种付费临床路径标准治疗流程

(一)适用对象

中医诊断:第一诊断为面瘫病。

西医诊断:第一诊断为面神经麻痹(中枢性面神经麻痹或周围性面神经麻痹)。

((二)诊断依据

1.疾病诊断

(1)中医诊断标准:参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《针灸学》(石学敏主编,中国中医药出版社出版社,2007 年)。

(2)西医诊断标准:参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《神经病学》第五版(王维治主编,人民卫生出版社,2004 年)。

2.疾病分期

(1)急性期:发病15天以内。

(2)恢复期:发病16天至6个月。

(3)联动期和痉挛期:发病6个月以上。

3.证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组面瘫病诊疗方案”。

面瘫病临床常见证候:

① 风寒袭络证

② 风热袭络证

③ 风痰阻络证

④ 气虚血瘀证

(三)治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组面瘫病诊疗方案”。

1.诊断明确,第一诊断为面瘫(面神经麻痹)。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准治疗日为≤15天。

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合面瘫病(面神经麻痹)。

2.患者同时具有其他疾病,若在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

3.因格林巴利综合征、耳源性疾病、腮腺炎、颌后化脓性淋巴结炎、后颅窝肿瘤或脑膜炎、听神经瘤、小脑桥脑脚蛛网膜炎等导致的周围性面瘫或各种原因导致的中枢性面瘫患者,不进入本路径。

(六)中医证候学观察

四诊合参,收集该病种不证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目

1.常规检查项目:血常规、血糖、尿常规、大便常规。

2.可选择的检查项目

根据病情需要而定,如颅脑影像学检查(CT 或 MRI)、肌电图、肝功能、肾功能、血糖、电解质等。

(八)治疗方案

1.辨证选择口服中药汤剂和中成药

风寒袭络证:祛风散寒,温经通络,拟荆防败毒散加减。

风热袭络证:祛风清热,活血通络,拟大秦艽汤加减。

风痰阻络证:祛风化痰,通络止痉,拟牵正散加减。

气虚血瘀证:益气活血,通络止痉,拟补阳还五汤加减。

2.针灸治疗 :采用循经与面部局部三线法取穴针灸治疗。

3.拔罐及闪罐治疗。

4.其他疗法:电针、热敷、推拿、穴位注射等。 

5.根据病情需要,选择脱水、营养神经、活血化瘀等药物对症治疗。

(九)出院标准

1.临床症状消失或明显好转,面肌功能障碍恢复或大部分恢复。

2.症状总积分较治疗前下降 30%以上。

(十)有无变异及原因分析

1.治疗期间合并其他疾病,需要其他特殊治疗,退出本路径。

2.因患者及其家属意愿而影响本路径执行,退出本路径。


二、面瘫病(面神经麻痹)日间病床按病种付费临床路径治疗表单 

适用对象:第一诊断为面神经麻痹(包括中枢性和周围性)的患者

患者姓名:    性别:   年龄:  住院号:             标准住院日:≤15天

住院日期:   年  月  日    出院日期:  年  月  日   实际住院日:  天

时间

年   月   日

(第 1天)

年    月   日

(第 2-14天)

年  月  日

(15天)

£询问病史、体格检查

□采集中医四诊信息

□ 进行中医证候判断

□下达医嘱、开出各项检查单  

□完成病历书写、初步诊断

□根据患者病情确定治疗方案。

□根据患者病情变化及时调整治疗方案。

□上级医师查房明确诊断及作出进一步的诊疗评估。

□强调运动疗法及康复疗法的应用。

□向家属交代病情和治疗注意事项

□交代出院注意事项、复查日期

□完成出院记录

□通知出院

□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼

□开具出院诊断书

 

 

 

 

医嘱

□颅脑CT或MRI

□血常规、血糖及其他必要检查(必要时)

□心电图 (必要时)

□胸部X线片(必要时)  

□中医辨证治疗

□活血化瘀、营养神经等对症

□针刺拔罐

□推拿手法

□物理治疗

□穴位注射治疗

□其他外治法

医嘱

□中医辨证治疗

□活血化瘀、营养神经等对症

□针刺拔罐

□推拿手法

□物理治疗

□穴位注射治疗

□其他外治法

医嘱:

□停止所有医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

主要

护理

工作

□治疗前中医情志疏导、健康教育

□饮食指导

□健康教育

□饮食指导

 

□协助办理出院手续

□交代出院后注意事项

□功能指导锻炼

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

肩凝证(肩周炎)日间病床按病种付费临床路径

 

路径说明:本路径适合于西医诊断为肩周炎的粘连前期、粘连期患者。

一、肩凝证(肩周炎)日间病床按病种付费临床路径标准治疗流程

(一)适用对象

中医诊断:第一诊断为肩凝证或漏肩风。

西医诊断:第一诊断为肩周炎。

(二)诊断依据。

1.疾病诊断

中医诊断标准:参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)”

西医诊断标准:参照《新编实用骨科学》第二版(陶天遵主编,军事医学科学出版社,2008 年)

2.疾病分期

(1)粘连前期:肩周部疼痛,肩关节功能活动正常或轻度受限。

(2)粘连期:肩痛较轻,酸重不适,肩关节功能活动受限严重。

(3)恢复期:疼痛改善,肩关节功能活动改善。

3.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肩凝证或漏肩风(肩周炎)诊疗方案”。

肩凝证或漏肩风(肩周炎)临床常见证候:

①风寒湿证

②气滞血瘀证 

③气血亏虚证

(三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肩凝证或漏肩风(肩关节周围炎)诊疗方案”。

1.诊断明确,第一诊断为肩凝证或漏肩风(肩周炎)。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准治疗时间为≤15 天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合肩凝证或漏肩风和肩关节周围炎。

2.疾病分期属于粘连前期、粘连期者。

3.患者同时具有其他疾病,但在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时,可以进入本路径。

4.肩部骨折未愈合者,不进入本路径。

(六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点,注意证候的动态变化。

(七)门诊检查项目

1.常规检查项目:肩关节X线检查。

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如血沉、MRI等。

(八)治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

(1)风寒湿证:驱风散寒、利湿通络,拟乌头汤加减。

(2)气滞血瘀证:活血祛瘀、舒筋通络,拟桃红四物汤加减。

(3)气血亏虚证:补养气血,通络止痛,拟八珍汤加减。

2.针灸及拔罐疗法。

3.其他疗法:手法、穴位注射、小针刀、物理、熏蒸、穴位贴敷等治疗。

4.根据病情需要,选择脱水、止痛、营养神经、活血化瘀等药物对症治疗。

(九)完成路径标准

1.肩部疼痛改善,视觉模拟评分≤2 分。

2.肩关节活动度改善,肩关节活动功能达到≥4 级。

(十)有无变异及原因分析

1.治疗期间合并其他疾病,需要其他特殊治疗,退出本路径。

2.因患者及家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。


二、肩凝证(肩周炎)日间病床按病种付费临床路径治疗表单 

适用对象:第一诊断为肩凝证或漏肩风(肩周炎)

患者姓名:    性别:  年龄:  住院号:        标准住院日:≤15天

住院日期:   年  月  日   出院日期:  年  月  日  实际住院日:  天

时间

年   月   日

(第 1天)

年    月   日

(第 2-14天)

年  月  日

(15天)

£询问病史、体格检查

□采集中医四诊信息

□ 进行中医证候判断

□下达医嘱、开出各项检查单  

□完成病历书写、初步诊断

□根据患者病情确定治疗方案。

□根据患者病情变化及时调整治疗方案。

□上级医师查房明确诊断及作出进一步的诊疗评估。

□强调运动疗法及康复疗法的应用。

□向家属交代病情和治疗注意事项

□交代出院注意事项、复查日期

□完成出院记录

□通知出院

□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼

□开具出院诊断书

 

 

 

 

医嘱

□肩关节X线必要时肩关节MRI

□血常规、血糖及其他必要检查(必要时)

□心电图 (必要时)

□胸部X线片(必要时)  

□中医辨证治疗

□活血化瘀等对症

□针刺拔罐

□推拿手法

□物理治疗

□穴位注射治疗

□其他外治法

医嘱

□中医辨证治疗

□活血化瘀等对症

□针刺拔罐

□推拿手法

□物理治疗

□穴位注射治疗

□其他外治法

医嘱:

□停止所有医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

主要

护理

工作

□治疗前中医情志疏导、健康教育

□饮食指导

□健康教育

□饮食指导

 

□协助办理出院手续

□交代出院后注意事项

□功能指导锻炼

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 


 

尪痹(风湿性关节炎、类风湿性关节炎)日间病床按病种付费临床路径

 

路径说明:本路径适合于西医诊断为风湿性关节炎或类风湿关节炎的患者。

一、尪痹(风湿性关节炎、类风湿性关节炎)日间病床按病种付费临床路径标准治疗流程

(一)适用对象

第一诊断为尪痹(风湿性关节炎或类风湿性关节炎

(二)诊断依据

1.疾病诊断

中医诊断标准:参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)”

西医诊断标准:参照1987年美国风湿病学会(ARA)修订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。

2.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹(类风湿性关节炎)诊疗方案”。

尪痹临床常见证候:

① 风湿痹阻证

② 寒湿痹阻证

③ 湿热痹阻证

④ 痰瘀痹阻证

⑤ 气血两虚证

⑥ 肝肾不足证

(三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T114-2008)。

1.诊断明确,第一诊断为尪痹(风湿性关节炎、类风湿性关节炎)。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准治疗时间为≤15 天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合尪痹(风湿性关节炎、类风湿性关节炎)。

2. 患者已使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物,维持原剂量,病情稳定后逐渐减 量,可进入本路径。

3.当患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时,可以进入本路径。

(六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点,注意证候的动态变化。

(七)检查项目

1.常规检查项目:血常规、尿常规、便常规、血糖、ESR、CRP、RF、

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如组织非特异性抗核抗体谱、抗中性 粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、HLA-B27、电解质、肌酶谱、血脂、血尿酸、乙肝五项、 抗结核抗体、尿沉渣分析、大便潜血、主要受累关节 X 线片、心脏彩超、腹部超声、骨 密度、CT、MRI、关节超声、肝功能、肾功能以及其他合并系统损害的相关检查等。

(八)治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

(1)风湿痹阻证:祛风除湿,通络止痛,拟羌活胜湿汤加减。

(2)寒湿痹阻证:温经散寒,祛湿通络,拟乌头汤合防己黄芪汤加减。

(3)湿热痹阻证:清热除湿,活血通络,拟宣痹汤合三妙散加减。

(4)痰瘀痹阻证:活血行瘀,化痰通络,拟小活络丹加减。

(5)气血两虚证:益气养血,活络祛邪,拟八珍汤合蠲痹汤加减。

(6)肝肾不足证:补益肝肾,蠲痹通络,拟独活寄生汤加减。

2.针灸及拔罐疗法。

3.其他疗法:手法、穴位注射、小针刀、物理、熏蒸、穴位贴敷等治疗。

4.根据病情需要,选择脱水、止痛、活血化瘀等药物对症治疗。

(九)完成路径标准

1.关节肿胀、疼痛、晨僵等症状改善。

2.疾病活动度指标有所改善

(十)有无变异及原因分析

1.治疗过程中如发生病情变化,需进一步明确诊断,导致住院时间延长,费用增加。

2.本病常并发多系统受累,可能需要同时处理而致住院时间延长,费用增加,严重 者需进行相应疾病的治疗。

3.化验检查异常,需要复查,从而延长治疗时间和增加住院费用。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时,退出本路径


二、 尪痹(风湿性关节炎、类风湿性关节炎)日间病床按病种付费临床路径治疗表单 

适用对象:第一诊断为尪痹(风湿性关节炎、类风湿性关节炎)。

患者姓名:    性别:  年龄:  住院号:        标准住院日:≤15天

住院日期:   年  月  日   出院日期:  年  月  日  实际住院日:  天

时间

年   月   日

(第 1天)

年    月   日

(第 2-14天)

年  月  日

(15天)

£询问病史、体格检查

□采集中医四诊信息

□ 进行中医证候判断

□下达医嘱、开出各项检查单  

□完成病历书写、初步诊断

□根据患者病情确定治疗方案。

□根据患者病情变化及时调整治疗方案。

□上级医师查房明确诊断及作出进一步的诊疗评估。

□强调运动疗法及康复疗法的应用。

□向家属交代病情和治疗注意事项

□交代出院注意事项、复查日期

□完成出院记录

□通知出院

□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼

□开具出院诊断书

 

 

 

 

医嘱

□关节X线必要时关节MRI

□血常规、血糖及其他必要检查(必要时)

□心电图(必要时)

□胸部X线(必要时)  

□中医辨证治疗

□活血化瘀等对症

□针刺拔罐

□物理治疗

□穴位注射治疗

□其他外治法

医嘱

□中医辨证治疗

□活血化瘀等对症

□针刺拔罐

□物理治疗

□穴位注射治疗

□其他外治法

医嘱:

□停止所有医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

主要

护理

工作

□治疗前中医情志疏导、健康教育

□饮食指导

□健康教育

□饮食指导

 

□协助办理出院手续

□交代出院后注意事项

□功能指导锻炼

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 


肘劳(肱骨外上髁炎)日间病床按病种付费

临床路径

 

路径说明:本路径适合于西医诊断为肱骨外上髁炎的患者。

一、肘劳(肱骨外上髁炎)日间病床按病种付费临床路径标准治疗流程

(一)适用对象

第一诊断为网球肘(肱骨外上髁炎)(ICD-10编码:M77.101)。

(二)诊断依据。

1.疾病诊断

中医诊断标准:参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)”

西医诊断标准:参照《实用骨科学》(人民军医出版社,2005年)。

2.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肘劳(肱骨外上髁炎)诊疗方案”。

肘劳临床常见证候:

① 风寒阻络证

② 湿热内蕴证

③ 气血亏虚证 

(三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肘劳(肱骨外上髁炎)诊疗方案”。

1.诊断明确,第一诊断为肘劳(肱骨外上髁炎)。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准治疗时间为≤15 天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合肘劳(肱骨外上髁炎)。

2.肱骨外上髁骨质破坏、骨感染或局部皮肤炎症、破损及对中药过敏者,不进入本路径。

3.患者同时具有其他疾病,但在治疗期间不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

(六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点,注意证候的动态变化。

(七)检查项目

1.常规检查项目:肘关节X线片。

2.可选择的检查项目:根据病情需要,可选择血常规、凝血酶原、血糖等。

(八)治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

(1)风寒阻络证:祛风散寒,通络宣痹,拟防风汤加减。

(2)湿热内蕴证:清热除湿,拟四妙丸加减。

(3)气血亏虚证:补气补血,养血荣筋了,拟独活寄生汤加减。

2.针灸及拔罐疗法。

3.其他疗法:手法、穴位注射、小针刀、物理、熏蒸、穴位贴敷等治疗。

4.根据病情需要,选择脱水、止痛、活血化瘀等药物对症治疗。

(九)完成路径标准

1.无肱骨外上髁疼痛,肘关节旋转自如。

2.没有需要继续门诊随访治疗的合并症及并发症。

(十)有无变异及原因分析

1.病情变化,需要延长治疗时间,增加治疗费用。

2.治疗过程中发生了病情变化,出现严重的并发症时,退出本路径。

3.因患者及家属有意影响本路径的执行时,退出本路径。


二、 肘劳(肱骨外上髁炎)日间病床按病种付费临床路径治疗表单 

适用对象:第一诊断为肘劳(肱骨外上髁炎)。

患者姓名:    性别:   年龄:  住院号:      标准住院日:≤15天

住院日期:   年  月  日   出院日期:  年  月  日  实际住院日:  天

时间

年   月   日

(第 1天)

年    月   日

(第 2-14天)

年  月  日

(15天)

£询问病史、体格检查

□采集中医四诊信息

□ 进行中医证候判断

□下达医嘱、开出各项检查单  

□完成病历书写、初步诊断

□根据患者病情确定治疗方案。

□根据患者病情变化及时调整治疗方案。

□上级医师查房明确诊断及作出进一步的诊疗评估。

□强调运动疗法及康复疗法的应用。

□向家属交代病情和治疗注意事项

□交代出院注意事项、复查日期

□完成出院记录

□通知出院

□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼

□开具出院诊断书

 

 

 

 

医嘱

□肘关节X线必要时肘关节MRI

□血常规、血糖及其他必要检查(必要时)

□心电图(必要时)

□胸部X线(必要时)  

□中医辨证治疗

□抗炎止痛、活血化瘀等对症

□针刺拔罐

□推拿手法

□物理治疗

□穴位注射治疗

□其他外治法

医嘱

□中医辨证治疗

□抗炎止痛、活血化瘀等对症

□针刺拔罐

□推拿手法

□物理治疗

□穴位注射、针刀治疗

□其他外治法

医嘱:

□停止所有医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

主要

护理

工作

□治疗前中医情志疏导、健康教育

□饮食指导

□健康教育

□饮食指导

 

□协助办理出院手续

□交代出院后注意事项

□功能指导锻炼

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 


中风病(脑梗死恢复期、脑出血后遗症期、脑梗塞后遗症期)日间病床按病种付费临床路径

 

一、中风病(脑梗死恢复期、脑出血后遗症期、脑梗塞后遗症期)日间病床按病种付费临床路径标准治疗流程

(一)适用对象:

第一诊断为脑梗死恢复期(ICD-10医保版169.300x003)、脑出血后遗症期(ICD-10医保版169.1)、脑梗塞后遗症期(ICD-10医保版169.3)

(二)诊断依据:

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.临床表现:

(1)意识障碍

(2) 运动功能障碍

(3) 感觉功能障碍

(4) 言语功能障碍

(5) 吞咽功能障碍

(6) 认知功能障碍

(7) 精神、情感、心理障碍

(8) 膀胱及直肠功能障碍

(9) 日常生活功能障碍

(10)脑神经麻痹

2.影像学检查:CT、MRI发现的相应脑病病变

(三)康复评定

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《康复医学(第5版)》(人民卫生出版社)

1.一般情况。包括生命体征,睡眠和大小便等基本情况,注意评定患者的意识状态。了解患者总体治疗情况。

2.康复专科评定。

分别于入院后1~3天进行初期康复评定,入院后7~10天进行中期康复评定,出院前进行末期康复评定,评定具体内容如下:

(1)意识障碍的评定

(2)运动功能的评定

(3)感觉功能的评定

(4)言语功能的评定

(5)吞咽功能的评定

(6)认知功能的评定

(7)精神、情感、心理状态的评定

(8)膀胱及直肠功能的评定

(9)日常生活活动能力的评定

(四)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《康复医学(第5版)》(人民卫生出版社)

1. 临床常规治疗。

2.康复治疗。

(1) 体位摆放与处理

(2) 意识障碍处理

(3) 运动治疗

(4) 作业治疗

(5) 物理因子治疗

(6) 认知功能训练

(7) 言语治疗

(8) 吞咽治疗

(9) 矫形器具及其他辅助器具装配与训练

(10)心理行为治疗

(11)中医治疗:中药辩证治疗,针灸,电针,关节松解等

(12)痉挛处理

(13)其他治疗

(五)标准治疗时间为≤15 天。

(六)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合脑梗死恢复期、脑出血后遗症期、脑梗塞后遗症期。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

3.患者生命体征稳定,神经科临床处理已结束,无明显并发症,且存在需要康复治疗的功能障碍。

(七)检查项目。

1. 常规检查项目:血常规、血糖、血脂。

2. 根据具体情况可选择的检查项目:

(1)头颅CT或MRI;

(2)心电图、胸片。

(八)出院标准。

1.已达到预期康复目标,功能已进入平台期

2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。

(九)变异及原因分析。

1.合并脑梗死后出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。

2.辅助检查结果异常,需要其他相关专业处理,或因此导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重,出现并发症,需要其他相关专业诊治,导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病,脑梗死后可能导致既往疾病加重而需要治疗,导致住院时间延长和住院费用增加


二、中风病(脑梗死恢复期、脑出血后遗症期、脑梗塞后遗症期)日间病床按病种付费临床路径治疗表单 

适用对象:第一诊断为中风病(脑梗死恢复期、脑出血后遗症期、脑梗塞后遗症期)

患者姓名:    性别:   年龄:  住院号:       标准住院日:≤15天

住院日期:   年  月  日  出院日期:  年  月  日   实际住院日:  天

时间

年   月   日

(第 1天)

年    月   日

(第 2-14天)

年  月  日

(15天)

£询问病史、体格检查

□采集中医四诊信息

□ 进行中医证候判断

□下达医嘱、开出各项检查单  

□完成病历书写、初步诊断

□根据患者病情确定治疗方案。

£入院康复评定

□预防并发症,形成个体化二级预防方案

□根据患者病情变化及时调整治疗方案。

□上级医师查房明确诊断及作出进一步的诊疗评估。

□强调运动疗法及康复疗法的应用。

□向家属交代病情和治疗注意事项

□交代出院注意事项、复查日期

□完成出院记录

□通知出院

□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼

□开具出院诊断书

 

 

 

医嘱

□颅脑CT必要时颅脑MRI

□血常规、血糖及其他必要检查(必要时)

□心电图(必要时)

□胸部X线(必要时)  

□中医辨证治疗

□活血化瘀等对症

□针刺拔罐

□推拿手法

□物理治疗

□穴位注射、针刀治疗

□其他外治法

医嘱

□中医辨证治疗

□活血化瘀等对症

□针刺拔罐

□推拿手法

□物理治疗

□穴位注射、针刀治疗

□其他外治法

医嘱:

□停止所有医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

主要

护理

工作

□治疗前中医情志疏导、健康教育

□饮食指导

□健康教育

□饮食指导

 

□协助办理出院手续

□交代出院后注意事项

□功能指导锻炼

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

带状疱疹不伴有并发症日间病房临床路径

一、带状疱疹日间病房临床路径标准流程

(一)适用对象:

第一诊断为带状疱疹(不伴有并发症)(ICD-10:B02.900)。

(二)诊断依据:

根据《临床诊疗指南·皮肤病与性病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年),《临床技术操作规范·皮肤病与性病分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2006年)。

1.皮疹为单侧性。

2.沿周围神经分布而排列成带状、簇集成群的水疱。

3.可伴有神经痛。

(三)治疗方案的选择:

根据《临床诊疗指南·皮肤病与性病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年),《临床技术操作规范·皮肤病与性病分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2006年)。

1.抗病毒药物。

2.镇痛:药物治疗。

3.物理治疗。

4.神经营养药。

5.糖皮质激素。

6.免疫增强剂。

(四)标准治疗日:为3-7天

(五)进入路径标准:

1.第一诊断必须符合ICD-10:B02.900带状疱疹(不伴有并发症)疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)检查项目:

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规、电解质;

(2)X线胸片、心电图。

2.根据患者病情选择的项目:

(1)肝肾功能、血脂、血糖、免疫球蛋白、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);

(2)肿瘤相关筛查:肿瘤抗原及标志物,选择行超声、CT、MRI检查,消化道钡餐或内镜检查;

(3)相关免疫缺陷检查如免疫球蛋白、T细胞亚群等。

(七)药物的选择与治疗时机:

1.抗病毒药物:阿昔洛韦、泛昔洛韦、膦甲酸钠等,用药时间为3-7天。

2.镇痛药物:如有疼痛,予以非甾体抗炎药、三环类抗抑郁药、卡马西平、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等,用药时间视病情而定。

3.神经营养药:甲钴铵、腺苷钴铵、维生素B等,用药时间视病情定。

4.糖皮质激素:泼尼松、地塞米松、倍他米松、甲基泼尼松龙等,适用于疼痛显著或高龄、面颈部等易于产生后遗神经痛者,用药时间视病情而定,一般为3~7天,早期使用。

5.免疫增强剂:疼痛明显、病情较重、或T细胞亚群异常者,可联合使用丙种球蛋白、或干扰素、胸腺肽、转移因子等,用药时间视病情而定。

6.局部药物:炉甘石洗剂、抗病毒及抗菌制剂、外用镇痛剂等,用药时间视病情而定。

7.抗菌药物:必要时使用,应按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发(2015)43号)执行,根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药。

8.物理治疗:可选用氮氖激光或半导体激光、或红蓝光等局部照射,治疗时间视病情而定。

9.支持治疗及并发症的治疗。

(八)入院后复查的检查项目:

继发感染者根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。

(九)出院标准:

1.皮疹痊愈:无水疱、皮疹或创面已结痂。

2.没有需要住院处理的并发症。


(十)变异及原因分析:

1.神经痛剧烈、常规治疗无效者,需请神经内科或疼痛科会诊协助治疗。

2.伴有其他基础疾病或并发症,需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治,延长住院时间,增加住院费用。

二、带状疱疹(不伴有并发症)日间病房临床路径表单

适用对象:第一诊断为带状疱疹(不伴有并发症)(ICD-10:B02.900)

患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:

住院日期:     年  月   日  出院日期:     年_月  日    标准住院日:3-7天

时间

第1天

第2天

第3-7天

口询问病史及体格检查

口完成病历记录

口完成初步的病情评估和治疗方案

口医患沟通及知情同意书

口辅助检查

口上级医师查房

口根据实验室检查的结果,完成病情评估并制订治疗计划

口必要时请相关科室会诊

口签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”(必要时)

口上级医师查房

口完善病程记录

口调整治疗方案

口指导出院

口指导出院后复诊

长期医嘱:

口皮肤科护理常规

口三级护理

口清淡饮食

口抗病毒剂

口止痛药

口营养神经药

口局部药物治疗物理治疗(必要时)

临时医嘱

口血常规、尿常规、大便常规

口肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查

口胸片(CT)、心电图

口肿瘤抗原及标志物,选择行彩超检查,消化道钡餐或内窥镜。(必要时)

口创面细菌培养及药敏试验(必要时)

长期医嘱:

口皮肤科护理常规

口三级护理

口清淡饮食

口抗病毒剂

口止痛药

口营养神经药

口免疫增强剂(必要时)

口止痛药(必要时)

口糖皮质激素(必要时)

临时医嘱:

口相关科室会诊(必要时)

口对症治疗

长期医嘱:

口皮肤科护理常规

口三级护理

口清淡饮食

口抗病毒剂

口止痛药

口营养神经药

临时医嘱:

口 复查异常值

口支持、对症治疗

口出院医嘱

口出院带药

 

变异

记录

口无 口有,原因:

1.

2.

口无 口有,原因:

1.

2.

口无 口有,原因:

1.

2.

医师

签名

 

 

 


急性化脓性扁桃体炎日间病房临床路径

一、急性化脓性扁桃体炎日间病房临床路径标准流程

(一)适用对象:

第一诊断为急性化脓性扁桃体炎(ICD-10:J03.901)

(二)诊断依据:

根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《诸福棠实用儿科学(第七)》(人民卫生出版社),儿童急性扁桃体炎诊断-临床实践指南(2016年制定,中国实用儿科学杂志)

1.可发生在任何年龄段,多见于学龄前期和学龄期儿童。

2.全身症状明显,急性起病,可有畏寒、高热、头痛等。

3.剧烈咽痛,常反射至耳部,多伴有吞咽困难。

4.咽部粘膜呈弥漫性急性充血,腭扁桃体肿大,表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色豆渣样渗出物,可连成一片形成似假膜,但不超出扁桃体范围,易拭去且不遗留出血创面。

5.细菌感染者外周血白细胞数、中心粒细胞及CRP升高。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)

1.抗菌药物治疗(遵循儿科用药的方法)

2.对症治疗:局部含漱液及喷雾治疗。

(四)标准住院日为天≤5天。

(五)进入路径标准:

1.第一诊断必须符合ICD-10:J03.901 急性化脓性扁桃体炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,只要住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)入院后检查。

1.必需检查的项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规;

(2)C反应蛋白(CRP);

(3)肝肾功能、血电解质。

2.根据患者病情可选择的检查项目:EBV-DNA,补体C3、抗“0”、血气分析、心肌酶谱、心脏彩超、胸片、呼吸道病毒和细菌检测、咽试培养和药物敏感试验等。

(七)药物选择与使用时机。

1.抗菌药物:按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2015]43号)选择用药。

2.对症治疗药物。

(八)必须复查的检查项目:

1.血常规、CRP、肝肾功能。

(九)出院标准:

1.咽痛明显减轻,一般状况良好。

2.连续3天腋温<37.5℃。

3.腭扁桃体无肿大,表面脓点、渗出消失。

(十)变异及原因分析:

1.引起并发症的患者,包括局部并发症及全身并发症:

(1)炎症直接侵犯邻近组织,导致颈部深部的感染如咽旁脓肿等,或向上蔓延,引起急性中耳炎,甚至于急性支气管炎、肺炎;

(2)各靶器官对链球菌所产生的II型变态反应有关,如风湿热、急性肾小球肾炎、急性关节炎等。

2.混合其他病原体感染,需要延长住院治疗时间。

3.需进行扁桃体摘除手术者。


二、急性化脓性扁桃体炎日间病房临床路径表单

适用对象,第一诊断为急性化脓性扁桃体炎(ICD-10:J03.901)

患者姓名:      性别:     年龄:          住院号:           

住院日期:     年 月     日  出院日期:       年 月    日   标准住院日:≤5天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第4-5天

口询问病史和体格检查

口完成病历书写等

口开化验单及检查单

口医患沟通及知情同意

口签署自费药品同意书

 

口上级医师查房

口完善病程记录

口注意防治并发症

口上级医师查房

口完成病程记录

口指导办理出院

口指导复诊

 

 

 

 

重点医嘱

长期医嘱:

口内科(儿科)护理常规

口三级护理

口饮食医嘱

口抗生素

临时医嘱:

口对症治疗

口血、尿、大便常规

口CRP、肝肾功能

口血培养或咽咽拭子培养等

口心电图、胸片(CT)(必要时)

长期医嘱:

口内科(儿科)护理常规

口三级护理

口饮食医嘱

口抗生素

临时医嘱:

口对症治疗

口复查异常值

 

长期医嘱:

口内科(儿科)护理常规

口三级护理

口饮食医嘱

口抗生素

临时医嘱:

口复查血常规、CRP.肝肾功能

口出院

病情

记录

口无 口有,原因:

1.

2.

口无 口有,原因:

1.

2.

口无 口有,原因:

1.

2.

医师签名

 

 

 

 

 

急性胃肠炎日间病房临床路径流程及表单

一、急性胃肠炎日间病房临床路径标准流程

(一)适用对象。

第一诊断为急性胃肠炎(ICD-10:K52.905)

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.典型症状:恶心、呕吐、腹痛、腹泻,部分可有发热。

2.体征:中上腹、左下腹或全腹压痛,肠鸣音活跃。

3.便常规:高倍视野可见白细胞、红细胞。

4. 血常规:白细胞总数升高,中性粒细胞比例升高。

(三)治疗方案的选择:

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编若,人民卫生出版社)

1.去除病因,适当休息,清淡流质,半流质饮食,必要时适当禁食。

2.药物治疗:抑酸药(PPI或H2RA)、胃肠粘膜保护剂:适当应用消化酶;细菌感染者给予抗生素治疗;腹痛明显者给予解痉药物;呕吐、腹泻剧烈者给予补充水电解质及对症治疗。

(四)标准住院日为≤5天。

(五)进入路径标准:

1.第一诊断必须符合ICD-10:K52.905急性胃肠炎疾病编码:

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)住院期间检查项目:

1.必要的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;

(2)电解质、血糖;

(3)心电图、腹部B超;

2.根据患者情况可选择的检查项目:肾功能、胸片(CT)、大便培养+药敏。

(七)出院标准:

1.诊断明确。

2.治疗后症状减轻或明显缓解。

(八)退出、变异原因分析:

1.急性胃肠炎出现感染性休克时不进入本路径。

2.老年人出现心肺脑等其他重要脏器病变,影响路径执行时,退出路径。

3.临床症状改善不明显,需要调整药物进一步治疗,导致住院时间延长,费用增加者。


二、急性胃肠炎日间病房临床路径表单

适用对象:第一诊断为急性胃肠炎(ICD-10:K52.905)

患者姓名:          性别:     年龄:          住院号:           

住院日期: 年   月    日 出院日期:      年    月   日    标准住院日:≤5天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第4-5天

口询问病史和体格检查

口完成病历书写等

口开化验单及检查单

口签署自费药品同意书

口医患沟通及知情同意

口上级医师查房

口评估患者病情

口完成上级医师查房记录

口观察惠者腹部症状和体证

口根据需要,请相关科室会诊

口观察症状体征

口上级医师查房(制定

是否退出路径)

口完成查房记录,如果患者    可以出院,通知患者及家属办理出院

口向患者及家属交代出院后注意事项,指导患者复诊。

长期医嘱:

口内科护理常规

口三级护理

口清淡流食(流质或半流质食物)

口抑酸药物

口胃肠黏膜保护剂:

口根据病情补液治疗

口抗生素(必要时)

临时医制:

口血、尿、便常规

口肝肾功能、电解质

口心电图、胸片(CT)、

口解痉药物

长期医嘱:

口内科护理常规

口三级护型

口清淡饮食

口 抑酸药物

口胃粘膜保护剂治疗

口抗生素(必要时)

临时医嘱:

口补液、补电留质治疗

口复查血常规,便常现、隐血等异常指标

长期医嘱:(检查后)

口急性胃肠炎日常护理

口清淡饮食

临时医嘱:

口今日出院

退出

变异

记录

口无 口有,原因:

1.

2.

口无 口有,原因:

1.

2.

口无 口有、原因:

1.

2.

医师

签名

 

 

 

 


腱鞘囊肿日间病房临床路径

一、腱鞘囊肿日间病房临床路径标准流程

 

(一)适用对象:第一诊断为腱箱囊肿(ICD-10:M67.400)行腱鞘囊肿切除术。

(二)诊断依据:

根据《手外科学》(第三版,2011年,王澍寰编著,人民卫生出版社).《手外科手术学》(第二版,2010年,复旦大学出版社)、《格林手外科手术学》(第6版,北京积水潭医院详,人民军医出版社).

1.病史:腕部或手指的肿物,可伴有疼痛;

2.体格检查:多发生于关节附近和腱鞘囊性肿物,最常见部位为:腕背桡侧、腕掌部桡侧、掌指关节及手指近节掌侧的屈肌腱腱鞘上;一般边界清楚,表面光滑,发生于腕部的囊肿多有活动度,质软或韧,大小不等;发生于掌指关节或手指掌侧的囊肿多呈米粒大小,质硬。多数囊肿局部有压痛,亦可引起腕部力量减弱或压迫神经导致感觉或运动障碍。

3.辅助检查:彩超检查、MRI有助于明确诊断。

(三)治疗方案的选择及依据。

根据《手外科学》(第三版,2011年,王澍寰编著,人民卫生出版社).《手外科手术学》(第二版,2010年,复旦大学出版社)、《格林手外科手术学》(第6版,北京积水潭医院译,人民军医出版社)。

1.腕及手部的腱鞘囊肿;

2.观察或保守治疗无效,或引起疼痛、无力、麻木等症状者行手术治疗。

(四)标准住院日为≥1天。

(五)进入路径标准:

1.第一诊断必须符合ICD-10:M67.400腱鞘囊肿疾病编码;

2.位于腕背、腕学侧或手指部位的腱鞘囊肿,但除外粘液囊肿;

3.除外多次复发、局部瘢痕严重的囊肿;

4.除外病变范围广泛,引起严重畸形、或肢体功能障碍,或切除后影响可能导致严重功能障碍者;

5.除外对手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病、糖尿病等)。

6.需要进行手术治疗,且患者及家属同意手术治疗。

(六)术前准备(术前评估)1天,所必须的检查项目。

1.血常规、血型、尿常规、血糖、凝血功能检查、感染性疾病筛查;

2.胸部X光片、心电图;

3.囊肿彩超检查;

4.其他根据患者情况需要而定:如肝肾功能、超声心动图、动态心电图等;

5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2015]43号)选择用药;

2.预防性用药时间为术前30分钟;

3.手术超时3小时加用一次;

4.术后3天内停止使用预防性抗菌药物,可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。

(八)手术日为入院第1-3天。

1.麻醉方式:局部麻醉、臂丛阻滞麻醉或全麻;

2.手术方式:囊肿切除术;

3.术中用药:麻醉用药、抗菌药;

4.术后病理:所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。

(九)术后住院恢复1-3天。

1.必须复查的项目:无;

2.必要时复查的项目:彩超,血常规,肝肾功能,血糖、凝血功能检查等;

3.术后用药:

(1)抗菌药物:按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2015]43号)执行;

(2)其他对症药物:止血、营养神经、改善循环、消肿、止痛等。

4.保护下手部功能锻炼。

(十)出院标准(根据一般情况、切口情况、第一诊断转归)。

1.体温正常、常规化验无明显异常;

2.切口无异常;

3.无与本病相关的其他并发症;

4.病理回报符合腱箱囊肿诊断(出院后查询亦可)。

(十一)有无变异及原因分析。

1.并发症:尽管严格掌握入选标准,但仍有一些患者因肿瘤累及范围超过预期,手术后出现一些并发症而延期治疗,如局部神经血管损伤、关节囊或韧带损伤、感染、皮肤坏死等情况:

2.合并症:如患者自身有及较多合并症,如糖尿病、心脑血管疾病等,手术后这些疾病可能加重,需同时治疗,或需延期治疗:

3.病理情况:若病理回报结果与腱箱囊肿不符合,则需要退出临床路径。


二、腱鞘囊肿日间病房临床路径表单

适用对象:第一诊断为腱箱囊肿(ICD-10:M67.400)行腱鞘囊肿切除术。

患者姓名 性别 年龄 病区_床号 住院号        

住院日期: 年    月   日   出院日期: 年_月_日 标准住院日:1-3天

日期

住院第1-2天

住院第2-3天

口完成首次病程记录

口完成医患沟通

口术前检查

口完善术前准备

口上级医师查房

口确定诊断

口明确手术时间

口完成必要会诊

口术前准备完善进行手术

口术后记录

口术后上级医师查房

口完成术后病程记录

口查看切口情况

口据情指导出院

长期医嘱:

口手外科常规护理

口三级护理

口饮食医嘱

临时医嘱:

口血常规,血型

口凝血功能

口肝肾功能血糖离子

口感染性质物筛查

口胸部X光检查(CT)

口心电图

口彩超检查(必要时)

口MRI(必要时)

长期医嘱:

口手外科需规护理

口三级护理

口饮食医嘱

临时医嘱:

口换药

口今日出院

病情

变异

记录

口无口行,原因:

1.

2

口无 口有,原因:

1.

2

 

医师

签名

 

 

 

 

慢性支气管炎日间病房临床路径

一、慢性支气管炎日间病房临床路径流程

(一)适用对象:

第一诊断为慢性支气管炎(ICD-10:J42.X00)。

(二)诊断依据:

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。

1.慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息,每年发病至少3个月,并连续2年或以上者。

2.如每年发病持续不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、肺功能等)亦可诊断。

3.排除其他心、肺疾患(如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。

(三)选择治疗方案的依据:

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。

1.预防措施:戒烟和避免烟雾刺激,增强体质,提高免疫力。

2.控制感染。

3.祛痰、止咳。

4.解痉、平喘。

(四)标准住院日为≤7天。

(五)进入路径标准:

1.第一诊断必须符合ICD-10:J42.X00慢性支气管炎疾病编码。

2.当患者同时具有共他疾病诊断,但在住院期问不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)检查项目:

1.必须的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规;

(2)肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP);

(3)胸部正侧位片(CT)、心电图。

2.根据患者情况可选择的检查项目:凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、血气分析、病原学检查及药敏、肺功能、CT、有创性检查等。

(七)选择用药:

1.抗感染治疗。

2.祛痰、止咳药物。

3.解痉、平喘药物。

(八)出院标准:

1.症状明显缓解。

2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

(九)变异及原因分析:

1.治疗无效或者病情进展,需复查病原学检查并调整抗菌药物,导致住院时间延长。

2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症,需要进行相关检查及治疗,导致住院时间延长。


二、慢性支气管炎日间病房临床路径表单

适用对象:第一诊断为慢性支气管炎(ICD-10:J42.X00)

患者姓名:         性别:   年龄:     门诊号:       住院号:            

住院日期:      年     月     日   出院日期:     年  月     日  标准住院日:≤7天

日期

住院第1–2天

住院时间3-4天

住院第5-7日

□ 询问病史及体格检查

□ 进行病情初步评估

□ 上级医师查房

□ 明确诊断,决定诊治方案

□ 完善入院检查

□ 完成病历书写

口医患沟通与知情同意

□ 上级医师查房

□ 病情评估,根据患者病情变化调整治疗方案

□ 观察药物不良反应

□ 完善病程记录

□ 上级医师查房

□ 完善病程记录

□ 病情评估,根据患者病情变化调整治疗方案

□ 观察药物不良反应

□ 住院医师书写病程记录

口 指导办理出院

口 指导出院后复诊

长期医嘱:

□ 呼吸内科护理常规

□ 三级护理

□ 依据病情,适当选择抗菌药物

□ 祛痰剂

□ 支气管舒张剂(必要时)

□ 止咳药(必要时)

临时医嘱:

□ 血常规、尿常规、粪常规

□ 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、凝血功能

□ 痰病原学检查及药敏

□ 胸部正侧位片(CT)、心电图、

□ 血气分析、肺功能

口 对症治疗

长期医嘱:

□ 呼吸内科护理常规

□ 三级护理常规

□ 根据病情调整抗菌药物

□ 祛痰剂

□支气管舒张剂(必要时)

□ 止咳药(必要时)

临时医嘱:

□ 复查血常规

□ 复查胸片(必要时)

□ 异常指标复查

□ 病原学检查(必要时)

□ 有创性检查(必要时)

口 对症治疗

□ 出院带药

□ 门诊随诊

 

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

泌尿道感染日间病房临床路径

一、泌尿道感染日间病房临床路径标准流程

(一)适用对象:

第一诊断为泌尿道感染(ICD-10:N39.000)的患者。

(二)诊断依据:

根据《临床诊疗指南-肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著).《临床技术操作规范-肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著)。

1.有尿路刺激症状:主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等,部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊,并有异味,约30%可出现血尿。

2.常有全身感染的症状:寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。

3.血白细胞计数升高和血沉增快,离心尿白细胞≥5/Hp或清洁中段尿细菌定量培养阳性。

4.必要时,无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查,要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。

5.当女性有明显尿频、尿急、尿痛,尿白细胞增多,尿细菌定量培养≥10/ml,并为常见致病菌时,可拟诊为尿路感染。

(三)治疗方案的选择:

根据《临床诊疗指南-肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著),《临床技术操作规范-肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著)

1.选用对致病苗敏感的药物,必要时联合用药,足够疗程,预防或治疗败血症。

2.对症及支持治疗,

3.纠正易患因素。

(四)标准住院日为≤7天。

(五)进入路径标准:

1.第一诊断必须符合泌尿道感染(ICD-10:N39.00)编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期问不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)检查项目:

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规;

(2)电解质、血糖、CRP、ESR等;

(3)超声波检查(双肾形态大小,输尿管、膀胱、男性加前列腺)。

2.根据患者情况可选择的检查项目:

(1)血、尿渗透压,尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿β:微球蛋白、24小时尿蛋白定量,尿找支原体和衣原体、尿结核杆菌培养、尿液高渗培养、血G(1,3-β-D-葡聚糖)试验、GM(半乳甘露聚糖)试验、肝功能、肾功能、血培养等;

(2)胸片、心电图、残余尿超声、腹部超声、妇科超声、腹部X线平片、静脉肾盂造影、膀胱输尿管反流造影,必要时CT检查等。

(七)选择用药:

宜静脉给药,选用对致病菌敏感、抗菌药在尿及肾内浓度要高(宜选用杀菌剂)、肾毒性要小的抗菌药,严重感染时联合用药。疗程一般为14天。血培养阳性者疗程可适当延长。

(八)出院标准:

1.临床症状改善,非复杂性尿感者尿常规正常或尿培养转阴。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(九)退出、变异原因分析:

1.泌尿道感染同时伴有泌尿道结石需要手术治疗或超声碎石的不进入本路径。

2.老年人出现心肺脑等其他重要脏器病变,影响路径执行时,退出路径。

3.临床症状改善不明显,需要调整药物进一步治疗,导致住院时间延长,费用增加者。

 


二、泌尿道感染日间病房临床路径表单

适用对象:第一诊断为泌尿道感染(ICD-10:N39.000)患者

姓名:           性别:     年龄:           住院号:               

住院日期:   年   月   日  出院日期:   年   月   日  标准住院日:≤7天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-7天

□ 询问病史与体格检查

□ 完善病历

□ 医患沟通与知情同意

□ 完善相关辅助检查

□ 抗感染治疗

□ 对症支持治疗

□ 上级医师查房

□ 完善病程记录

□ 评价全身功能状态

□ 评估辅助检查结果

□ 防治并发症

□ 调整治疗方案

□ 相关科室会诊(必要时)

□ 上级医师查房

□ 完善病程记录

□ 调整治疗方案

□ 指导办理出院

□ 指导出院后复诊

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 三级护理

□ 清淡饮食

□ 监测生命体征

□ 抗生素治疗

临时医嘱:

□ 血常规、超敏CRP

□ 尿常规、大便常规

□ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能

□ 感染性疾病筛查(酌情)

□ 泌尿系B超

□ 胸CT或胸片

□ 心电图

□ 腹部CT(必要时)

□ 支持、对症治疗

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 三级护理

□ 清淡饮食

□ 抗生素

□ 基础疾病用药

临时医嘱:

□ 复查异常化验结果

□ 支持、对症治疗

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 三级护理

□ 清淡饮食

□ 抗生素

□ 基础疾病用药

临时医嘱:

□ 复查异常化验结果

□ 支持、对症治疗

□ 出院医嘱

□ 出院带药(必要时)

 

病情变异

□无  □有,原因:

1.

2.

 

□无  □有,原因:

1.

2.

 

□无  □有,原因:

1.

2.

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

脑梗死恢复期日间病房临床路径

一、脑梗死恢复期日间病房临床路径标准流程

(一)适用对象:

第一诊断为脑梗死恢复期(ICD-10:I69.300x003)

(二)诊断依据:

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床诊疗指南-神经病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.临床表现:

(1)意识障碍

(2)运动功能障碍

(3)感觉功能障碍

(4)言语功能障碍

(5)吞咽功能障碍

(6)认知功能障碍

(7)精神、情感、心理障碍

(8)膀胱及直肠功能障碍

(9)日常生活功能障碍

(10)脑神经麻痹

2.影像学检查:CT、MRI发现的相应脑病病变

(三)治疗方案的选择:

1.诊断明确,第一诊断为脑梗死恢复期(ICD-10:I69.300x003)。

2.患者适合并接受治疗。

(四)标准治疗日:为≤21天

(五)进入路径标准:

1.第一诊断必须符合脑梗死恢复期(ICD-10:I69.300x003)的患者。

2.疾病分期属于恢复期,患者肌力不低于4级,NIHSS评分小于15分,洼田吞咽能力评定法大于4级,部分生活可自理,可以进入本路径。

3.患者同时具有其他疾病,但在门诊期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

4.由脑肿瘤、脑外伤、血液病、心脏病等引起的脑梗死患者,不进入本路径。

(六)检查项目:

1.必需的检查项目:

(1)血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖;

(2)头颅CT或MRI。

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、超声心动图、高同型半胱氨酸、经颅多普动超声TCD,双下肢血管B超等。

(七)治疗方案:

1.控制血压和血糖。

2.据情选择抗凝治疗。

3.可适当应用扩血管药物如脉栓通等增加脑组织血液供应,促进神经功能恢复;应用钙离子拮抗剂如尼莫地平、氟桂利嗪等减少血管痉挛,改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率;

4.积极治疗并发症:肺部感染、褥疮等。

5.支持、对症治疗。

(八)完成路径标准:

1.主要症状及体征有所改善,无并发症。

2.危险因素控制良好。

(九)有无变异及原因分析:

1.治疗过程中病情进一步加重,或出现严重并发症,需要住院治疗。

2.合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者,治疗期间病情加重,需要特殊处理。

3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。


二、脑梗死恢复期临床路径表单

适用对象:第一诊断 西医:脑梗死恢复期(ICD-10:I69.300x003)

患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:            

进入路径时间: 年_月_日  结束路径时间: 年_月_日

标准治疗时间: ≤21天        实际治疗时间:         天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

住院4-21天

 

口询问病史和体格检查

口完成病历书写等

口开化验单及检查单

口签署自费药品同意书

口医患沟通及知情同意

口上级医师查房

口评估患者病情

口完成上级医师查房记录

口观察患者意识

口根据需要,请相关科室会诊

口上级医师查房:根据病情调整治疗方案

口初期病情评定

口形成个体化二级预防方案

口完善病程记录

口指导功能锻炼

口上级医师查房

口据情调整治疗方案

口调整二级预防方案

口完善病程记录

口据情指导办理出院

口指导出院后复诊

口指导功能锻炼

 

 

 

 

 

 

长期医嘱:

口内科护理常规

口二/三级护理

口饮食医嘱

口基础疾病用药

口神经营养药物

口促醒治疗(昏迷患者)

临时医嘱:

口认知功能评定

口血常规、尿常规

口血脂、血糖、电解质

口颅脑CT、MRI(必要时)

口对症治疗

长期医嘱:

口内科护理常规

口二/三级护理

口饮食医嘱

口基础疾病用药

口神经营养药物

口促醒治疗(昏迷患者)

临时医嘱:

口特殊检查(必要时)

口对症治疗

长期医嘱:

口内科护理常规

口二/三级护理

口饮食医嘱

口基础疾病用药

口神经营养药物

口促醒治疗(昏迷患者)

临时医嘱:

口对症治疗

口复查异常值(据情)

长期医嘱:

口内科护理常规

口三级护理

口饮食医嘱

口基础疾病用药

口神经营养药物

临时医嘱:

口对症治疗

口复查异常值(据情)

口出院医嘱

病情

变异

记录

口无 口有,原因:

1.

2

口无   口有,原因:

1.

2.

口无   口有,原因:

1.

2.

口无   口有,原因:

1.

2.

医师

签名

 

 

 

 

 


取除骨折内固定装置临床路径

一、骨折术后内固定取出临床路径标准流程

(一)适用对象:第一诊断为取除骨折内固定装置(ICD10-Z47.001)

(二)诊断依据:根据(临床诊疗指南-外科学分册》中华医学会编著,人民卫生出版社

1. 病史:外伤史、手术史。

2. 体格检查:患处有手术疤痕、活动正常、无反常活动。

3. 辅助检查:X线检查发现骨折骨性愈合。

(三)治疗方案选择的依据:根据《临床诊疗指南-外科学分册》中华医学会编著,人民卫生出版社

1. 伤前生活质量及活动水平。

2. 全身状况允许手术。

(四)标准治疗日为:<7天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合取除骨折内固定装置(ICD10-Z47.001)疾病编码。

2.骨折骨性愈合。

3.当患者合并其他疾病,但治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。

(六)术前准备:术前评估0-1天。

1、必需的检查项目:血常规、血型、尿常规、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、胸部X光片、心电图、患处X光片。

2.根据患者病情可选择检查项目:如肝功能、肾功能、腹部超声等。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机:

1.抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发(2015)43号)执行。建议使用第一、二代头孢苗素,头孢曲松;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

(1)推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射:①成人0.5g-1g/次,一日2-3次;②对本药或其他头孢菌素类药过敏者:对青霉素类药有过敏性体克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;③使用本药前须进行皮试。

(2)推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射。

①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;

②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>20ml/min患者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min-67-患者:每次0.75g,一日1次;

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性体克史者禁用,肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;

④使用本药前须进行皮试。

(3)推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注:

①成人:lg/次,一次肌内注射或静脉滴注;

②对本药或其他头孢苗素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性体克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

3. 预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过3小时加用1次抗苗药物;总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。

(八)手术日为治疗第1-3天。

1.麻醉方式:神经阻滞麻醉加局部麻醉,必要时全身麻醉。

2.手术方式:骨折术后内固定取出术。

3.术中用药:麻醉用药、抗菌药物。

(九)术后在院恢复:4-7天。

1.必须复查的项目:血常规、X光检查。

2.必要时复查的项目:电解质、肝功能、肾功能。

3.术后用药:

(1)抗菌药物,按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发(2015)43号)执行。

(2)预防下肢静脉血栓形成药物,参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》根据患者病情酌情使用。

(3)其他对症药物,消肿、止痛、预防应激性溃疡等。

4.保护下功能锻炼。

(十)结束路径标准。

1.体温正常、常规化验无明显异常。

2.术后X线片证实内固定取出满意。

3.切口无异常。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(十一)变异及原因分析。

1.并发症:本病可伴有其他疾病,应严格掌握入选标准。部分患者因合并症而延期治疗如血栓形成、血肿引起体温增高等。

2.合并症:老年患者易有合并症,如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等,合并症可能加重,需同时治疗,治疗时间延长。

3.若患者拆线前要求结束治疗,切口无明显感染迹象时可提前结束路径。

 

 

 


二、取除骨折内固定装置临床路径表单

适用对象:第一诊断为取除骨折内固定装置(ICD10-Z47.001)行内固定取除术。

患者姓名:      性别:   年龄:       住院号:          

进入路径日期:     年    月   日  结束路径日期:     年      月     日 

标准治疗日:≤7天

日期

治疗第1天

治疗第2-3天

治疗第3-4天

(术后1-2天)

治疗4-7天

(术后3-6天)

主要诊疗工作

口询问病史及体格检查

口上级医师查房与手术评估

口初步的诊断与诊疗方案

口完成病历书写

口完善术前辅助检查

口完成必要的科室会诊

口患者知情同意签署

 

口上级医师查房确定手术方案

口完善各种术前准备

口与患者再次沟通

口手术

口向患者及家属交代术后注意事项口

口完成手术记录

口完成术后病程记录

口观察手术有无并发症并处理

 

 

口上级医师查房

口完成病程记录

口观察切口、引流、体温及生命体征以及患肢远端感觉运动情况并予相应处理

 

口上级医师查房

口完成病程记录

口切口换药(必要时)

口指导患者功能锻炼

口与患者沟通,指导办理出院

重点医嘱

口血常规、血型、尿常规

口凝血功能

口电解质、肝肾功能

口胸部X线片(CT)

口心电图

口根据病情:肺功能、动态心电图

口术前医嘱口

口手术

口术后医嘱

口抬高患肢

口引流管护理记录

口对症治疗

 

口患肢抬高

口留置引流管并记录引流量

口换药

口镇痛、消肿等对症治疗

口复查血常规(据情)

 

口术后功能锻炼

口换药(必要时)

口复查X线片

口镇痛、消肿等对症治疗(必要时)

口复查血常规(据情)

口预约复诊、拆线

病情变异记录

口无   口有

 

口无   口有

 

口无   口有

 

口无   口有

 

医师签名

 

 

 

 

 

 

桡骨下端骨折日间病房临床路径

一、桡骨下端骨折日间病房临床路径标准流程

(一)适用对象:

第一诊断为桡骨下端骨折(ICD-10编码:S52.500)

(二)诊断依据

1.疾病诊断:参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编养,人民卫生出版社,2009年)。

2.疾病分期:

早期:伤后1~2周内,可进行手法整复治疗,可伴有张力水肿。

(三)治疗方案的选择:

1.参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编养,人民卫生出版社,2009年)。诊断:桡骨远端骨折。

2.患者适应并接受手术治疗。

(四)标准治疗时间<5天。

(五)进入路径标准

1.诊断必须符合桡骨下端骨折的患者。

2.外伤引起的单纯性、新鲜闭合性骨折,有闭合复位的适应症。

3.患者接受闭合复位外固定治疗并同意门诊治疗。

4.除外以下情况:

(1)合并有神经、血管损伤者或筋膜间室综合征等。

(2)开放性骨折。

(3)多发性骨折。

(4)同时有严重的其他疾病(如严重心脑血管疾病、癫病等)

(六)检查项目

1.必需的检查项目:骨折部位X线片、血常规。

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如骨折部位CT或MR、凝血功能、心电图、胸片等。

(七)治疗方法

1.手法复位疗法:

仲直型:可采用牵抖复位法或提按复位法复位,

屈曲型:屈曲型骨折牵引方法相似,复位方向相反

半脱位型:背侧脱位:拔伸牵引后掌曲复位,

掌侧脱位:与背侧相反

无移位型:无需复位

2.石膏(高分子石膏)外固定疗法:

整复后石膏(高分子石膏)旋前尺偏位固定3-4周。

3.康复治疗:

(1)功能锻炼:石膏固定后可行指间、掌指及肩肘关节功能锻炼,2~3 周后待骨折端稳定方可适度行腕关节背伸及桡偏活动,4~6周拆除石膏固定后,进行握拳、仲指、腕关节活动等。

(2)作业疗法:有目的地进行职业训练,目的是增强肌力、耐力、整体协调能力,比如持笔写字、定钉操作,计算机键盘操作,握拳运动

(八)完成路径标准:

1.骨折局部无压痛及纵轴叩击痛、肿胀消失。

2.X线片复查达到临床愈合标准。

(九)有无变异及原因分析:

1.手法复位后骨折对位对线未达到功能复位的要求或合并有血管、神经损伤等并发症,需要手术者退出本路径。

2.合并有心脑血管疾病等在治疗期间病情加重,导致治疗时间延长、费用增加者退出本路径。

3.出现张力性水泡、压迫性溃疡、皮肤过敏及骨筋膜室综合征等并发症导致治疗时间延长、费用增加者退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。

 

 

 

 

 

 


二、桡骨下端骨折日间病房临床路径表单

适用对象:第一诊断:桡骨下端骨折(ICD-10编码:S52.500)

患者姓名: 性别: 年龄 住院号:

进入路径时间 年_月_日   结束路径时间:    年   月    日

标准治疗时间≤5天       实际治疗时间 天

时间

入院第1天

入院第2天

入院第3-5天

主要诊疗工作

口询问受伤史、体格检查

口完成病程记录

口完成病历书写等

口开化验单及检查单

口签署自费药品同意书

口医患沟通及知情同意

口手法复位+石膏外固定

口上级医师查房

口评估手术效果

口完成上级医师查房记录

口观察患肢末梢循环

口消肿、止痛等对症治疗

口观察患肢恢复情况

口上级医师查房

口完成病历记录

口患肢无明显水肿,疼痛不剧烈者,可以办理出院

口指导功能锻炼

口指导何时复诊

重点医嘱

长期医嘱:

口骨科护理常规

口三级护理

口普通饮食

口患肢抬高

口根据病情补液治疗

口抗生素(必要时)

临时医嘱:

口患肢尺桡骨正侧位片

口血、尿、便常规

口肝肾功能、电解质

口心电图、胸片(CT)、

口对症治疗

长期医嘱:

口骨科护理常规

口三级护理

口普通饮食

口患肢抬高

口指导功能锻炼

口根据病情补液治疗

口抗生素(必要时)

临时医嘱:

口对症治疗

临时医嘱:

口今日出院

病情变异

口无    口有

原因

口无    口有

原因

口无    口有

原因

医师签名

 

 

 

 

 

乳腺良性肿瘤日间病房临床路径

一、乳腺良性肿瘤日间病房临床路径标准住院流程

(一)适用对象:

第一诊断为乳腺良性肿瘤(ICD-10:D24.X00)行乳腺肿瘤切除术。

(二)诊断依据:

根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年12月,第1版),本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。

1.症状:乳房肿物,乳头溢液或溢血。

2.体征:乳房单发或多发肿物,质地中等,表面光滑,有活动度;边界清楚,可呈分叶状;挤压乳晕周围,病变乳管可出现溢液。

3.影像学检查:B超和钼靶检查。

4.病理检查:乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。

(三)治疗方案的选择:

根据《临床技术操作规范-普通外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2007年1月,第1版)。

1.乳房肿物切除术:体检可扪及的乳房肿物。

2.乳腺病变导管切除术:适合乳管内乳头状瘤。

(四)标准住院日为≤5天。

(五)进入路径标准:

1.第一诊断必须符合ICD-10:D24.X00 乳腺良性肿瘤疾病编码。

2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备0-1天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规;

(2)电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);

(3)心电图、胸部X线检查、乳腺彩超;

2.根据患者病情可选择:

(1)钼靶检查;

(2)乳头溢液时行乳管镜检查;

(3)肝功能、肾功能、肺功能、超声心动图、CT;

(4)乳腺彩超及术前定位。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2015]43号)选择用药;

2.预防性用药时间为术前30分钟;

3.手术超时3小时加用一次;

4.术后3天内停止使用预防性抗菌药物,可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。

(八)手术日为入院1-3天。

1.麻醉方式:局麻(必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉)。

2.手术方式:乳腺肿物切除术或病变导管切除术。

3.术中用药:麻醉常规用药。

4.手术内固定物:无。

5.病理: 术后标本送病理学检查(视术中情况行术中冰冻病理检查)。

(九)术后住院恢复1天。

1.必须复查的检查项目:血常规。

2.术后用药:抗菌药物:按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2015]43号)选择用药;

3.严密观察有无出血等并发症,并作相应处理。

(十)出院标准。

1.伤口愈合好:无积血,无感染征象。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(十一)变异及原因分析。

1.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。

2. 病理报告为恶性病变,需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。


二、乳腺良性肿瘤日间病房临床路径表单

适用对象:第一诊断为乳腺良性肿瘤(ICD-10:D24.X00)行乳腺肿物切除术或病变导管切除术.

患者姓名:               性别:    年龄:       住院号:          

住院日期:  年  月  日     出院日期:  年  月  日   标准住院日: ≤5 天

日期

住院第1-2天

住院第2-5天

 

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历和首次病程记录

□ 开检查检验单

□ 上级医师查房

□ 初步确定诊治方案和特殊检查项目

完成术前准备与术前评估

□ 根据检查检验结果,行术前讨论,确定手术方案

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 住院医师完成上级医师查房记录、

术前小结

□ 签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书

□ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项

□ 上级医师查房

□ 完善病程记录

□ 注意切口出渗血情况

□ 指导办理出院

□ 指导出院后随诊事项

长期医嘱:

□ 外科护理常规

□ 三级护理

□ 饮食:根据患者情况而定

临时医嘱:

□ 血常规+血型、尿常规

□ 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查

□ 心电图、胸部X线检查(CT)

□ 乳腺彩超、钼靶摄片(必要时)

□ 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图

□ 手术医嘱

□ 病理标本送检

长期医嘱:

□ 外科护理常规

□ 三级护理

□ 饮食医嘱

临时医嘱:

口 复查血常规

□ 切口换药

□ 据情输液

□ 据情应用抗生素

□ 对症治疗

□ 今日出院

病情变异记录

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

医师

签名

 

 

 

 

乳腺纤维囊性增生日间病房临床路径

一、乳腺纤维囊性增生日间病房临床路径标准流程

(一)适用对象:第一诊断为乳腺纤维囊性增生(ICD-10:M60.202)行囊性增生切除术。

(二)诊断依据:

《外科学》(第九版,人民卫生出版社)病史、体格检查以及乳腺超声、锢靶检查或 MRI 是临床诊断的重要依据 。

1.病史:除乳房肿块外, 病人常无明显自觉症状 肿块增长缓慢,质似硬橡皮球的弹性感,表面光滑,易于推动 月经周期对肿块的大小无明显影响 。高发年龄是 20 -25 岁,其次为 15- 20 岁和 25- 30 ,约 75 %为单发 ,少数属多发。

2.体格检查:一侧或双侧乳房可及囊性肿块,质似硬橡皮球的弹性感,表面光滑,易于推动,伴或不伴有疼痛。

3.辅助检查:彩超检查、MRI有助于明确诊断。

(三)治疗方案的选择及依据。

根据《外科学》(第九版,人民卫生出版社)行手术治疗。

(四)标准住院日为≤5天。

(五)进入路径标准:

1.第一诊断必须符合乳腺纤维囊性增生(ICD-10:M60.202)疾病编码;

2.除外多次复发、局部瘢痕严重的囊肿;

3.除外病变范围广泛,引起严重畸形、或肢体功能障碍,或切除后影响可能导致严重功能障碍者;

4.除外对手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病、糖尿病等)。

5.需要进行手术治疗,且患者及家属同意手术治疗。

(六)术前准备(术前评估)1天,所必须的检查项目。

1.血常规、血型、尿常规、血糖、凝血功能检查、感染性疾病筛查;

2.胸部X光片、心电图;

3.乳腺彩超检查;

4.其他根据患者情况需要而定:如超声心动图、肝肾功能、动态心电图、CT等:

5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2015]43号)选择用药;

2.预防性用药时间为术前30分钟;

3.手术超时3小时加用一次;

4.术后3天内停止使用预防性抗菌药物,可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。

(八)手术日为入院第1-3天。

1.麻醉方式:局部麻醉;

2.手术方式:囊肿切除术;

3.术中用药:麻醉用药、抗菌药;

4.术后病理:所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。

(九)术后住院恢复1-3天。

1.必须复查的项目:无;

2.必要时复查的项目:彩超,血常规,肝肾功能,血糖、凝血功能检查等;

3.术后用药:

(1)抗菌药物:按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2015]43号)执行;

(2)其他对症药物:止血、营养神经、改善循环、消肿、止痛等。

4.保护下手部功能锻炼。

(十)出院标准(根据一般情况、切口情况、第一诊断转归)。

1.体温正常、常规化验无明显异常;

2.切口无异常;

3.无与本病相关的其他并发症;

4.病理回报符合乳腺纤维囊性增生诊断(出院后查询亦可)。

(十一)有无变异及原因分析。

1.并发症:尽管严格掌握入选标准,但仍有一些患者因肿瘤累及范围超过预期,手术后出现一些并发症而延期治疗,如局部神经血管损伤、感染、皮肤坏死等情况:

2.合并症:如患者自身有及较多合并症,如糖尿病、心脑血管疾病等,手术后这些疾病可能加重,需同时治疗,或需延期治疗:

3.病理情况:若病理回报结果与乳腺纤维囊性增生不符合,则需要退出临床路径。


二、乳腺纤维囊性增生腱鞘囊肿日间病房临床路径表单

适用对象:第一诊断为乳腺纤维囊性增生(ICD-10:M60.202)行肿块切除术。

患者姓名 性别 年龄 病区_床号 住院号        

住院日期: 年    月   日   出院日期: 年_月_日 标准住院日:≤5天

日期

住院第1-2天

住院第2-5天

 

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历和首次病程记录

□ 开检查检验单

□ 上级医师查房

□ 初步确定诊治方案和特殊检查项目

完成术前准备与术前评估

□ 根据检查检验结果,行术前讨论,确定手术方案

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 住院医师完成上级医师查房记录、

术前小结

□ 签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书

□ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项

□ 上级医师查房

□ 完善病程记录

□ 注意切口出渗血情况

□ 指导办理出院

□ 指导出院后随诊事项

长期医嘱:

□ 外科护理常规

□ 三级护理

□ 饮食:根据患者情况而定

临时医嘱:

□ 血常规+血型、尿常规

□ 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查

□ 心电图、胸部X线检查(CT)

□ 乳腺彩超、钼靶摄片(必要时)

□ 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图

□ 手术医嘱

□ 病理标本送检

长期医嘱:

□ 外科护理常规

□ 三级护理

□ 饮食医嘱

临时医嘱:

口 复查血常规

□ 切口换药

□ 据情输液

□ 据情应用抗生素

□ 对症治疗

□ 今日出院

病情变异记录

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

医师

签名

 

 

 

消化性溃疡日间病房临床路径

一、消化性溃疡日间病房临床路径标准流程

(一)适用对象。

第一诊断为消化性溃疡(ICD-10:K27.901)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(ICD-10:K27.901)。

1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。

2.有呕血和/或黑便。

3.胃镜检查确诊为胃或/(和)十二指肠溃疡出血,且仅需药物治疗者。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学》(人民卫生出版社,2009年)。

1.内科基本治疗(包括生活方式、饮食、避免应用致溃疡药物等)。

2.药物治疗:抑酸治疗。

(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。

(2)对于出血量不大、病情相对平稳者,可使用H2受体拮抗剂(H2RA)。

3.对症支持治疗:液体补充(晶体、胶体),必要时输血支持。

4.出血停止可恢复饮食后,合并幽门螺杆菌感染者,应予以根治,参见标准药物治疗。

(四)标准住院日为5-7日。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:K27.901消化性溃疡疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;

(2)电解质、凝血功能;

(3)胃镜检查。

2.根据患者情况可选择的检查项目:

(1)心电图、胸片(CT)及立位腹平片;

(2)肝功能、肾功能、血型、输血前检查(需要输血患者);

(3)腹部超声或CT;

(4)血淀粉酶、脂肪酶、黏膜活检病理学检查、幽门螺杆菌检测;

(5)必要时复查胃镜检查及粘膜活检;

(6)肿瘤指标筛查 CEA、CA724等。

(七)选择用药。

1.抑酸药物:总疗程6–8周。

(1)活动性出血期:PPI类药物(如奥美拉唑、泮托拉唑等),静脉滴注,一天2次或静脉泵入。

(2)出血停止后:PPI类药物(奥美拉唑、泮托拉唑),口服,一天2次。

2.其他治疗:

(1)止血药:如氨甲环酸等;

(2)肾上腺素稀释后口服;

(3)必要时生长抑素持续泵入或静滴。

3.合并幽门螺杆菌感染者,根除幽门螺杆菌,疗程10–14天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的两种(使用阿莫西林前需做青霉素皮试)。

4.黏膜保护剂:可使用硫糖铝凝胶等口服。

(八)出院标准。

1.腹痛减轻或消失。

2.血红蛋白浓度稳定,便潜血阴性。

3.基本恢复正常饮食。

(九)变异及原因分析。

1.消化道出血内科保守治疗无效,需内镜、介入或外科治疗。

2.活检病理不除外恶变,转外科手术。

3.患者拒绝出院。

4.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者,应转其他路径。

5.因消化道出血而诱发其他系统病变,例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等,建议进入相关疾病的临床路径。

 


二、消化性溃疡日间病房临床路径表单

适用对象:第一诊断为消化性溃疡(ICD-10:K27.901)

患者姓名:          性别:      年龄:       门诊号:         住院号:         

住院日期:     年    月    日 出院日期:     年    月    日  标准住院日:5-7天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

住院第5-7日

 

 

□ 完成询问病史和体格检查

□ 完成病历书写

□ 评估有无急性并发症(如大出血、穿孔、梗阻等)

□ 查血淀粉酶除外胰腺炎

□ 安排完善常规检查

□ 医患沟通与知情同意

 

□ 上级医师查房

□ 明确下一步诊疗计划

□ 完成上级医师查房记录

□ 做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备

□ 对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教

□ 向患者及家属交代病情,签署胃镜检查同意书

 

 

□ 上级医师查房

□ 完成三级查房记录

□ 调整诊疗方案

□ 观察有无胃镜检查后并发症(如穿孔、出血等)

□ 予以标准药物治疗

□ 或行X线钡餐检查,并行13C 或14C呼气试验评价有无Hp感染

□ 上级医师查房

□ 完善病程记录

□ 指导办理出院

□ 指导门诊复诊

 

 

 

 

 

 

 

长期医嘱:

□ 消化内科护理常规

□ 三级护理

□ 禁食水/软食

□ 对症治疗

临时医嘱:

□ 血、尿、大便常规+潜血

□ 肝肾功能、电解质、凝血功能

□ 心电图、胸片

□ 其他检查(酌情):血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查,13C-或14C-呼气试验,腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT

长期医嘱:

□ 消化内科护理常规

□ 三级护理

□ 软食

□ 对症治疗

临时医嘱:

口 对症治疗

口 复查血常规(必要时)

口 复查大便常规及隐血

长期医嘱:

□ 消化内科护理常规

□ 三级护理

□ 软食

□ 诊断消化性溃疡伴Hp感染者,行根除Hp治疗

□ 诊断消化性溃疡不伴Hp者,行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服

□ 其他对症治疗

临时医嘱:

□ 复查大便常规+潜血

□ 复查血常规

长期医嘱:

□ 消化内科护理常规

□ 三级护理

□ 软食

临时医嘱:

口 今日出院

口 出院带药

病情

变异

□无  □有,原因:

1.        

2.

□无  □有,原因:

1.        

2.

□无  □有,原因:

1.        

2.

□无  □有,原因:

2.        

2.

医师

签名

 

 

 

 

 



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