《关于在金安区、裕安区开展慢性肾衰竭（尿毒症期）门诊透析治疗总额包干付费管理试点工作的通知（征求意见稿）》公开征求社会公众意见的公告

为激发医疗机构规范诊疗行为、控制成本、合理收治，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，我局按照“患者利益不受损、基金风险能承受”的原则，结合工作实际，起草了《关于在金安区、裕安区开展慢性肾衰竭（尿毒症期）门诊透析治疗总额包干付费管理试点工作的通知（征求意见稿）》，现公开向社会公众及其部门各单位征求意见。

一、征集时间

意见征集起止时间：2025年8月18日至2025年9月17日止。

二、征集方式

1.网站留言。登录六安市人民政府网“全市政府网站意见征集平台”（https://www.luan.gov.cn/hdjl/yjzjk/）或六安市医保局网站“征集调查”栏目（https://ybj.luan.gov.cn/hdjl/yjzj/index.html）留言；

2.电子邮件。通过电子邮箱将意见发送至layb0235@163.com；

3.书面信件。邮寄地址：六安市佛子岭路人力资源大楼3楼320室，邮政编码：237000；

4.联系电话：0564-3370235。

提出修改意见时，请一并说明理由。感谢您的参与和大力支持！

六安市医疗保障局

2025年8月18日 

《关于在金安区、裕安区开展慢性肾衰竭（尿毒症期）门诊透析治疗总额包干付费管理试点工作的通知（征求意见稿）》起草说明

一、起草背景

为提升医保基金使用效率，激发医疗机构控费内生动力，规范医疗机构诊疗行为、控制成本、合理收治，引导医疗资源合理配置和患者有序就医保障参保患者基本医保待遇，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，结合工作实际，在金安区、裕安区开展慢性肾衰竭（尿毒症期）门诊透析治疗总额包干付费管理试点工作。

二、起草过程

2025年1-2月，系统梳理了全市尿毒症透析患者2023-2024年的实际血液透析治疗相关情况数据。基于详实的数据，结合本地实际，起草了《关于在金安区、裕安区开展慢性肾衰竭（尿毒症期）门诊透析治疗总额包干付费管理试点工作的通知（初稿）》。初稿完成后，广泛收集科室意见，进一步完善内容。2月26日，召开第一次门诊透析治疗总额包干付费管理试点工作方案讨论会，综合各方建议形成初步征求意见稿。3月24日下发通知，向各县区和医疗机构征求意见。随后根据县区意见，分别于6月24日、8月5日组织有关县区、市属医疗机构相关专家召开论证会，经两次研讨、论证与征求意见，最终形成《关于在金安区、裕安区开展慢性肾衰竭（尿毒症期）门诊透析治疗总额包干付费管理试点工作的通知（征求意见稿）》，并在网上公示，面向社会公众公开征求意见。

三、主要内容

《关于在金安区、裕安区开展慢性肾衰竭（尿毒症期）门诊透析治疗总额包干付费管理试点工作的通知（征求意见稿）》（以下简称《试点通知》）具体包含四个部分及附件内容。

一是试点范围。《试点通知》明确试点工作的参保人员及医疗机构范围。

二是医保管理。《试点通知》明确了透析患者签约定点机构的选择、签约定点机构医保结算标准、透析患者医保结算标准及医保结算流程。

三是工作要求。《试点通知》明确了试点区医保部门和各医疗机构要加强对门诊透析治疗医保政策的宣传，加强医疗服务管理，严格执行医保协议内容，因病施治，确保门诊透析患者的医疗安全，明确试点区医保部门要常态化开展日常监管和稽核检查职能，确保政策顺利实施。

四是执行时间。规定了《试点通知》的施行日期、解释权归属。

附件规定了市直签约定点机构年度按人头定额包干标准（试行）

关于在金安区、裕安区开展慢性肾衰竭（尿毒症期）门诊透析治疗总额包干付费管理试点工作的通知

（征求意见稿）

金安区、裕安区医保局，相关定点医疗机构：  

为提升医保基金使用效率，激发医疗机构控费内生动力，保障参保患者基本医保待遇，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，结合工作实际，现就在金安区、裕安区开展慢性肾衰竭（尿毒症期）门诊透析治疗（M07801）（以下简称“门诊透析治疗”）总额包干付费管理试点工作通知如下：

一、试点范围

（一）参保人员范围

已享受门诊透析治疗医保待遇，且每周门诊透析治疗次数不少于1次的金安区、裕安区参保职工。

（二）医疗机构范围

金安区、裕安区范围内的所有提供门诊透析治疗的医保定点医疗机构。

本通知的门诊透析治疗包含血液透析（HD）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF），不含腹膜透析及其他非血液净化治疗项目。

二、医保管理

（一）签约定点机构选择

门诊透析治疗的参保患者（以下简称“透析患者”）可根据医疗服务情况和收费标准等，自主选择一家医保定点医疗机构签订协议，作为患者“签约定点机构”。签约定点机构形成“签约患者台账”报送属地医保经办部门备案后实施，患者选定的签约定点机构原则上一个自然年度内不予变更。因急诊急救等特殊情形需要在非签约定点机构治疗的，可向参保地医保经办机构办理临时备案手续，实行联网结算。

（二）签约定点机构医保结算标准

结合历史费用等情况，由市医保局确定市直签约定点机构的各类医保基金支付的年度按人头定额包干标准（见附件）；试点区医保局根据本区医保基金运行状况、医疗机构等级等，核定本区各签约定点机构年度按人头定额包干标准（不高于市直签约定点机构标准），向市医保局备案后实施。原则上一个签约定点机构一个自然年度内执行同一付费标准。签约定点机构结算标准和管理要求等要以协议管理方式明确。

年度按人头定额包干标准包干包含：血液净化治疗（HD/HP/HF/HDF）费用及相关耗材；透析必需药品（抗凝剂、促红素等）；透析专项检查（血常规、电解质、肾功能、铁代谢等），不包含高血压、糖尿病等其他门诊慢特病费用及非透析相关检查、药品费用。

签约定点机构需向透析患者提供完整的医疗服务，不得分解透析患者的包干费用。发现违规行为的，扣除违规分解的当次总费用。

一个自然年度内，透析患者门诊透析治疗各类基金支出高于包干标准2倍的，由签约定点机构提供患者病历材料，申请退出总额包干支付，医保经办机构组织专家审核通过后，可予以退出。原则上，当年度退出数量不得超过该签约定点机构签约门诊透析总人数的5%。

（三）透析患者医保结算标准

1.透析患者在签约定点机构发生的基本医保政策范围内的门诊治疗费用，医保待遇按现行门诊慢特病政策执行。

2.透析患者（职工医保）在透析慢特病病种年度起付线以上，年度支付限额以内的部分，经基本医保、大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等报销后，个人负担率不超过全年门诊透析治疗实际发生总费用的5%，超出部分由签约定点机构承担。低收入人口按照相关规定执行。

3.透析患者在已选定的签约定点机构外透析治疗的，治疗费用从已选定的签约定点机构包干费用中扣除。

（四）医保结算流程

1.签约定点机构的结算

（1）月结算和年终清算。透析患者在签约定点机构发生的门诊透析治疗费用实行定额包干、月度结算、年终清算。医保经办机构按各签约定点机构的定点人数和年度按人头定额包干标准计算年度包干总额，平均分配到月，作为各签约定点机构的月结算指标。每月医保基金按月结算指标的95%支付，其余5%作为质量保证金，质量保证金根据年终考核结果拨付。

（2）患者住院期间透析的结算。透析患者在签约定点机构治疗时如有临床必需的外检项目以及目录内的药品，由签约定点机构负责提供。透析患者住院治疗的，住院费用按照基本医保住院进行结算；住院期间有透析治疗的，医保经办机构根据透析患者住院期间透析实际费用，从透析患者签约定点机构当年月结算指标中扣除。

（3）患者在其他机构门诊透析的结算。透析患者在非签约定点机构门诊透析治疗的，医保经办机构根据门诊透析治疗实际费用，从透析患者签约定点机构当年月结算指标中扣除。

2.非签约定点机构的结算

透析患者在非签约定点机构发生的血透门诊费用，按照门诊慢特病政策相关规定，所有诊疗项目、药品、医用耗材费用按照项目进行结算，医疗机构要据实收费，按次实时上传结算费用明细。公立医疗机构执行药品（中药饮片除外）和医用耗材零加成政策；社会办医疗机构收费标准不得高于市内同级别公立医疗机构价格水平。

医保经办机构与非签约定点机构不按照月度结算，统一实行年终清算。

3.特殊情形的结算

（1）新增的透析患者，在门诊慢特病审核通过后，自申请当月起纳入包干付费。申请当月按申请日后的门诊透析治疗实际费用进行支付，次月起按治疗月数结算年度包干费用。

（2）透析患者中途死亡或变更参保类型的，当月按门诊透析治疗实际费用支付，次月起停止支付。之前按照实际治疗月数结算包干费用。

三、工作要求

（一）试点区医保部门要统一思想、务实创新，抓住此次省局开展的血液透析器集中带量采购的契机，与所属医疗机构积极协商谈判，因地制宜制定科学的医保定额包干标准。试点区医保部门和各医疗机构要加强对门诊透析治疗医保政策的宣传，积极引导透析患者选择合适的签约定点机构就诊，提高患者知晓率和满意度。

（二）各签约定点机构要严格按照卫生部《血液净化标准操作规程（2021版）》的规定，加强医疗服务管理，严格执行医保协议内容，因病施治，不得虚增和减少透析次数，不得降低合并症及其他门诊慢特病治疗的服务质量，确保门诊透析患者的医疗安全。

（三）试点区医保部门要常态化开展日常监管和稽核检查，重点关注转移费用、治疗不足等违法违规行为，对违法违规行为依法依约严肃查处。要建立和完善投诉举报机制，及时调查群众反映的问题，对曲解政策、误导患者的行为要及时纠正、严肃处理；对群众反映推诿治疗或治疗不足等情况的，一经查实，暂停签约定点机构资格；对确实遇到困难的群众，要优化服务流程，及时化解矛盾，切实维护群众医保待遇，确保政策顺利实施。

四、执行时间

试点工作自 年 月 日开始。

试点区原医保政策与本通知规定不一致的，按本通知规定执行。

附件：市直签约定点机构年度按人头定额包干标准（试行）

附件：

市直签约定点机构年度按人头定额包干标准（试行）