为规范我市慢特病门诊管理，保障参保人员慢特病门诊医疗需求，切实减轻患者门诊医疗负担，引导参保人员合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率，根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（皖医保秘〔2020〕132号）等相关规定，我局草拟了《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》，现公开向社会公众及其部门各单位征求意见。

一、征集时间

意见征集起止时间：2025年5月12日至2025年6月11日止。

二、征集方式

1.网站留言。登录六安市人民政府网“全市政府网站意见征集平台”（https://www.luan.gov.cn/hdjl/yjzjk/）或六安市医保局网站“征集调查”栏目（https://ybj.luan.gov.cn/hdjl/yjzj/index.html）留言；

2.电子邮件。通过电子邮箱将意见发送至layb0232@163.com；

3.书面信件。邮寄地址：六安市佛子岭路人力资源大楼3楼320室，邮政编码：237000；

4.联系电话：0564-3370232。

提出修改意见时，请一并说明理由。感谢您的参与和大力支持！

六安市医疗保障局

2025年5月12日 

《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（征求意见稿）》起草说明

一、起草背景

为规范我市慢特病门诊管理，保障参保人员慢特病门诊医疗需求，切实减轻患者门诊医疗负担，引导参保人员合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率，根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（皖医保秘〔2020〕132号）等规定，结合我市实际，对《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》部分条款进行了修订。

二、起草过程

3-4月，系统梳理了83个病种患者2022-2024年的实际医疗花费及用药情况数据。基于详实的数据，结合本地实际，起草了《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（初稿）》。初稿完成后，广泛收集科室意见，进一步完善内容。4月30日，召开门诊慢特病管理办法方案讨论会，综合各方建议形成初步征求意见稿。随即下发通知，向各县区和医疗机构征求意见。5月9日，组织各县区、医疗机构相关专家召开慢特病政策及病种限额调整论证会。经充分研讨与论证，最终形成《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（征求意见稿）》，并在网上公示，面向社会公众公开征求意见。

三、主要内容

《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（征求意见稿）》（以下简称《管理办法》）具体包含五章十七条内容。

第一章总则包括第一至二条，明确了《管理办法》的制定依据及适用范围。

第二章病种认定包括第三至四条，规定了门诊慢特病病种范围、认定标准及申请程序。病种范围及认定标准依据《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》等相关规定执行，申请程序包括申请、认定和结果查询等环节。

第三章保障待遇包括第五至八条，详细说明了慢特病门诊治疗的医疗费用支付范围、起付标准、支付比例和支付限额等。同时，对患多种慢特病的参保人员、单纯患高血压和糖尿病的参保人员以及异地就医的待遇支付做了特别规定。

第四章服务管理包括第九至十六条，包括定点治疗服务保障、长处方管理、退出机制、待遇变更、协议管理、定点医药机构管理以及参保人员违规处理等内容。明确了医保经办机构、定点医药机构及参保人员的权利和义务。

第五章附则包括第十七条，规定了《管理办法》的施行日期、有效期及解释权归属。

六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法

（征求意见稿）

第一章  总  则

第一条  为规范我市慢特病门诊管理，保障参保人员慢特病门诊医疗需求，切实减轻患者门诊医疗负担，引导参保人员合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率，根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（皖医保秘〔2020〕132号）等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的慢特病门诊管理和待遇支付。

第二章  病种认定

第三条  享受慢特病门诊待遇的病种、认定标准，严格按照省医保局发布的门诊慢特病目录和认定标准等相关规定执行。市医保局根据疾病谱变化、参保人员医疗需求以及医保基金收支情况，适时向省医保局提出病种调整意见。

第四条  申请慢特病门诊待遇按下列程序办理：

（一）申请。参保人员向参保地医保经办机构提出申请，提交《六安市基本医疗保险门诊慢特病申请表》，提供与申请病种相关、病种认定标准要求的疾病诊断、病历、检查检验报告单、处方及医疗发票等必要材料。参保人员也可以通过医保网上服务平台申请并提交相关材料。

（二）认定。医保经办机构应组织临床专家对参保人员申请的慢特病门诊待遇进行认定，并在20个工作日内完成认定。开展慢特病门诊待遇认定的专家原则上应具有副高级及以上专业技术职称。临床专家应以疾病诊断、特征性检查检验结果等材料为依据，根据认定标准和疾病治疗需要客观公正提出认定意见，由医保经办机构审核确认。对因原始病历缺失，或因药物控制导致指标未达认定标准的，可以综合考虑连续用药、诊疗经过及疾病转归等因素认定。认定工作坚持客观公正、实事求是原则，主动接受相关部门的监督。职工慢特病资格由市医保经办机构统一确认慢特病鉴定专家库，全面实行线上鉴定模式，2026年起城乡居民慢特病资格认定全市统一。

（三）结果查询。参保人员可以通过医保网上服务平台查询认定结果。通过认定的，自申请之日起享受慢特病门诊待遇。

慢特病“免申即享”“即申即享”工作，按照省有关规定执行。

第三章  保障待遇

第五条  慢特病门诊发生的与病种治疗相关、符合医保政策规定的药品、诊疗项目和医用耗材等费用，纳入医保基金支付范围。与病种治疗无关的药品、诊疗项目和医用耗材等费用，医保基金不予支付。

第六条  参保人员在定点医药机构发生符合规定的慢特病门诊医药费用，按下列规定享受待遇：

（一）起付标准。1.申报高血压、糖尿病单个病种，年度起付标准分别为200元。2.同时申报两个及以上病种的，年度只收一次起付线，起付线标准为500元（累计计算，两个病种为高血压、糖尿病时，起付标准为200元）。

（二）支付比例。按病种和险种设定支付比例（详见附件）。

（三）支付限额。按病种设定医保基金年度支付限额（详见附件），并纳入医保基金年度支付限额管理。同时患多种慢特病的，以支付限额最高的为基数，每增加一个病种，按照增加病种限额的50%增加支付额度，年度内新增病种的，按新增病种限额的50%增加支付额度。多个门诊慢性病病种之间经核定的支付额度共用，但门诊慢性病和门诊特殊病病种之间年度支付限额不共用。申请享受门诊慢特病待遇不满12个月的，按实际享受待遇月数计算确定起付线和支付限额。

参保人员因所患慢特病病情变化住院治疗的，不重复享受住院和慢特病门诊待遇。对病情稳定适宜门诊治疗的，定点医疗机构不得无指征或低指征收治住院。参保人员异地慢性病门诊待遇按照相关规定执行。

第七条  参保居民单纯患高血压、糖尿病（以下简称“两病”）的，按照《六安市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》（六医保秘〔2019〕72号）等有关规定执行。高血压、糖尿病慢特病待遇与“两病”门诊用药保障不重复享受。

第八条  参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的政策范围内费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。

第四章  服务管理

第九条  门诊慢特病实行协议管理，直接联网结算。参保人员可在市内各级承担门诊慢特病服务的协议定点医疗机构直接联网结算。门诊慢特病患者在市内指定的协议定点零售药店购买纳入“双通道”管理的药品时，应按“双通道”规定备案，所发生的购药费用按流出处方的“双通道”定点医疗机构慢特病门诊医保支付标准执行，纳入病种年度支付限额。省内、外协议定点医疗机构发生的门诊慢特病费用，按照异地就医结算管理规定执行。

第十条  医保医师应遵循《处方管理办法》及《长期处方管理规范（试行）》规定开具处方，处方药量原则上不超过1个月，对病情和治疗方案基本稳定的高血压、糖尿病等疾病，经评估可以实施用药长期处方管理的，一次可以开具3个月以内药量。医保医师在开具处方前应调用国家（安徽）医保信息平台慢特病用药记录查询接口（5205），查询患者慢特病用药记录。对未调用接口查询用药记录造成医保基金损失的由医疗机构承担。

第十一条  建立慢特病退出机制，根据疾病治疗情况，慢特病门诊待遇期满需继续门诊治疗的，应在待遇享受期满前1个月内向参保地医保经办机构提出复审申请，并提供近1年来连续治疗的佐证材料。待遇享受期满未申请复审的或经专家审核无需继续门诊治疗的，停止享受慢特病门诊待遇。

第十二条  参保人员在慢特病门诊待遇享受期内，因参保类型发生变化或在安徽省内变更参保统筹区的，可申请办理慢特病待遇变更手续。变更后，按新参保类型享受剩余月份的慢特病门诊待遇。

第十三条  定点医药机构及其医保医师应严格执行医保政策，认真履行医保服务协议，完善内部管理制度，落实国家医保编码标准，完整准确上传慢特病门诊医药费用相关数据（包括病种名称、药品名称、医保编码、最小剂量单位、规格、数量、用法、使用天数、开具时间、金额等），遵循用药和诊疗规范，加强静脉注射针剂管理，严禁超剂量和超诊疗范围开具处方、不合理转方、年底冲顶开药等违规行为。

第十四条  医保经办机构应加强协议管理，细化门诊慢特病协议管理内容和违约责任。完善医保信息系统，规范慢特病病种名称、临床（疾病）诊断名称、治疗方式、待遇享受期等信息，逐步实现药品、药量使用提示和预警功能。常态化开展药品使用量监控分析，加强基金使用日常审核。对超量开药和超限定范围用药的，医保统筹基金不予支付。

第十五条  参保人员伪造医学文书等相关资料申请门诊慢特病的、在待遇享受期内违规使用医保基金的，按相关法律法规规定处理。

第十六条  探索推进慢特病门诊支付方式改革，实施部分慢特病病种定点服务管理，强化药品供应保障，提高医保基金使用效率。

第五章  附  则

第十七条  本办法自2025年7月1日起施行。原《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》（六医保秘〔2021〕80号）同时废止，原特药购药结算医疗类别取消，凡以前相关规定与本文不一致的，以本文为准。本办法由市医疗保障局负责解释，国家和省医疗保障部门出台新规定的从其规定。

附件：六安市基本医疗保险门诊慢特病病种目录及年度支付限额

附件

六安市基本医疗保险门诊慢特病病种目录及年度支付限额