关于《六安市职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》公开征求社会公众意见的公告

关于《六安市职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》公开征求社会公众意见的公告

为进一步完善我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，规范医疗保险管理，保障职工医保参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省人民政府办公厅关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》等法律法规和关于深化医疗保障制度改革的文件精神，结合我市实际，市医保局草拟了《六安市职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》，现公开向社会公众征求意见。

一、征集时间

意见征集起止时间：2024年12月17日—2025年1月16日

二、征集方式

1.网站留言。登录六安市人民政府网“全市政府网站意见征集平台”（https://www.luan.gov.cn/hdjl/yjzjk/）或六安市医保局网站征集调查”栏目（https://ybj.luan.gov.cn/hdjl/yjzj/index.html）留言；

2.电子邮件。通过电子邮箱将意见发送至1208384726@qq.com；

3.书面信件。邮寄地址：六安市佛子岭路市政务服务中心一楼医保窗口，邮政编码：237000；

4.联系电话：0564-3376067。

六安市医疗保障局   

 2024年12月17日   

《六安市职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》起草说明

一、起草的背景及政策依据

六安市城镇职工医疗保险制度自2000年实施以来，对维护社会稳定，促进社会公平，减轻人民群众医疗费用负担起到了重要作用。2011年11月17日，为适应医疗保险制度改革的需要，六安市人民政府印发了《六安市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案的通知》（以下简称《实施方案》），对原有城镇职工医疗保险政策进行了修订完善，统筹层次由县（区）级统筹提升为市级统筹。近年来，党和国家加快构建更加公平可持续的医疗保障制度，先后出台了《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国家医疗保障局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》等一系列政策法规，进一步规范和统一了基本医疗保险的制度框架和待遇标准，现行《实施方案》存在与国家和省新的规定不一致和政策碎片化的问题。为此，市医保局牵头对《实施方案》进行再次修订完善，草拟了《六安市职工基本医疗保险实施办法》，以下简称《实施办法》。

二、起草过程

为贯彻落实好国家和省有关医疗保障制度改革的决策部署，按照市委、市政府的工作要求，六安市医疗保障局结合本地实际，在国家、省相关文件的框架内，主动适应改革发展新态势，并衔接本市职工参保登记管理、基本医疗保险待遇、职工生育保险待遇、大病保险等政策，全面分析研判，对部分政策予以修订完善，拟定了《六安市职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》（以下简称《实施办法》）初稿，于2024年7月24日、8月20日开展了两次座谈讨论，征求了各县（区）医疗保障局等部门的意见和建议，根据反馈意见修改完善后，形成《实施办法》（征求意见稿）。

三、主要内容

《实施办法》共分总则、参保登记和基金征缴、个人账户管理、医保待遇、补充医疗保险、异地就医、职工生育保险、结算管理、协议管理与基金管理监督、附则10章62条具体措施。

    1.总则。列出《实施办法》制定的政策依据及遵循的基本原则；明确职工医保实行省级统筹、属地管理、分级负责，明确医保、税务、财政、发改、公安、民政、卫生健康等各部门的职责范围。

2. 参保登记和基金征缴。一是明确职工医保参保人员范围；二是明确企业职工缴费基数和费率；三是明确灵活就业人员缴费基数和费率；四是明确了职工医保待遇享受条件及关系转移接续、封锁卡控规则等；五是明确缴费年限。对实际缴费年限和视同缴费年限的内容进行了具体界定；六是明确单位发生登记事项变更、人员增减变动及其他情况，需及时办理相关费用征缴手续，并按时足额缴纳基本医保费。

3.个人账户管理。一是明确个人账户的定义；二是明确个人账户划入标准及支付范围；三是明确停止划入个人账户的情形。

    4.医保待遇。一是明确了医疗保险待遇范围。分为门诊共济、门诊慢特病和住院医疗待遇，执行《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险医用耗材目录》、《基本医疗保险医疗服务项目和设施范围》，超出规定范围的医疗费用，医疗保险基金不予支付。二是明确了医疗保险待遇标准。门诊医疗待遇支付标准按照《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于进一步优化安徽省职工基本医疗保险门诊统筹保障政策的通知》（皖医保发【2023】5号）执行。门诊慢特病待遇支付标准按照《六安市基本医疗保险门诊慢性病管理办法》（皖医保发【2021】80号），符合职工医保基金支付范围的住院医疗费用具体待遇标准如下：

5.补充医疗保险。一是明确大额医疗费用补助制度的筹资范围和筹资标准；二是明确公务员医疗补助制度的相关缴费比例及年度起付标准和支付限额；三是明确大病保险制度的保障范围、起付标准和支付比例；四是逐步规范职工企业补充医疗保险制度，依法委托商业保险机构承办补充医疗保险业务。

6.异地就医。明确了异地就医办理条件及待遇享受的相关政策。对异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作等人员，异地转诊就医人员、因工作或者旅游等原因异地急诊抢救及其他临时外出就医人员的住院起付线、报销比例。

7.职工生育保险。一是明确职工生育保险保障范围。参加职工医保的用人单位职工享受生育的医疗费用、计划生育的医疗费用及法律、法规规定的其他项目费用。二是明确生育津贴享受的条件、范围及标准。国家机关、事业单位参保人员不享受生育津贴待遇，产假期间工资待遇由用人单位发放。其他参保单位的在职女职工，所在用人单位已按照本市规定为其办理职工医保参保登记手续，符合国家和省政策规定的生育，且再生产前连续缴费6个月以上（不含补缴）、符合国家和省政策规定的计划生育手术，享受生育津贴待遇。津贴天数按照《安徽省人口与计划生育条例》（省人大常委会公告第五十七号）及《女职工劳动保护特别规定》之产假天数规定计发。三是明确了生育相关门诊费用及生育当期合并症或者并发症、产假期间生育并发症等医疗费用的报销政策。四是明确灵活就业人员和领取失业保险金人员的生育保险相关待遇。五是明确了生育分娩的结算方式及基金支付范围限额。

8.结算管理。明确医保经办机构、定点医药机构和参保人的结算原则和方式；明确不纳入职工医保基金支付范围的内容等。

9.协议管理和基金管理监督。职工医保实行定点医药机构分类协议管理制度，明确医疗保险经办机构与属地内的协议医药机构签订协议的内容，明确基金监管方面的各种制度。

10.附则。明确了本办法的执行时间和负责解释部门，明确以往规定与本办法不一致的，以本办法为准。国家和省有新规定的，从其规定。

六安市职工基本医疗保险实施办法

（征求意见稿）

第一章  总  则

第一条  为进一步完善我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，规范医疗保险管理，保障职工医保参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省人民政府办公厅关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》等法律法规和关于深化医疗保障制度改革的文件精神，结合我市实际，制定本实施办法（以下简称《办法》）。本办法所称的职工医疗保障待遇包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、补充医疗保险、生育保险等。

第二条  本市职工医保制度遵循下列原则：（一）坚持以人民健康为中心，保障基本、应保尽保；（二）坚持尽力而为、量力而行，筹资标准和保障能力与经济社会发展水平相适应；（三）坚持以收定支、收支平衡、略有结余，确保基金安全可持续；（四）坚持公平与效率相结合、权利与义务相对应，构建多层次医疗保障体系。

第三条  职工医保实行省级统筹、属地管理、分级负责。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，筹资标准、待遇保障水平应当与我市经济社会发展水平相适应。

第四条  医疗保障行政部门负责职工医保政策的制定、组织实施以及统一管理工作。医保经办机构负责经办职工医保相关业务；医保基金监管专职机构负责对用人单位、参保人员、医保经办机构以及定点医药机构医保违法违规行为进行监督管理。税务部门负责职工医保费征收工作。财政部门负责职工医保基金财政专户管理及按规定拨付资金。发展改革、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、农业农村、数据资源等有关部门在各自职责范围内，负责职工医保相关工作。

第二章  参保登记和基金征缴

第五条  下列单位和人员应当参加职工医保：

（一）城镇所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业、有雇工的个体工商户等单位（以下统称用人单位）及其职工，都要依法参加城镇职工基本医疗保险。用人单位的全部在职职工和退休人员应依法参加城镇职工医疗保险，国家机关、事业单位的编外或聘用工作人员以及与用人单位形成稳定劳动关系的职工均应参加城镇职工基本医疗保险。

（二）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员和其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），达到法定就业年龄，且未超过法定退休年龄的，可以参加职工医保，由个人按规定标准缴纳基本医疗保险费。

第六条  职工基本医疗保险费（以下简称基本医保费）由用人单位和职工个人按月共同缴纳，个人缴费部分由单位代扣代缴。

（一）缴费基数。职工个人缴费基数按本人上年度月平均工资确定。当年新建用人单位的职工或用人单位新增的职工，其个人缴费基数按本人实际工资计算。职工个人缴费基数低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资（以下简称省平均工资）60%的，按60%计算；高于省平均工资300%的，按300%计算。用人单位缴费基数按本单位全部参保职工个人缴费基数之和确定。当年新建用人单位增加或者减少参保职工的，单位缴费基数应当按照实际工资额相应调整。     

（二）缴费费率。用人单位缴费费率按职工医保与生育保险的费率之和确定，国家机关、事业单位等不享受生育津贴的单位缴费费率为6%，其他用人单位缴费费率为6.2%；职工个人缴费费率为2%。

第七条  灵活就业人员等个体缴费可按5.5%或8.5%的费率选择缴费，缴费基数标准由市医疗保障局每年根据基金运行情况在全省上年度在岗职工月平均工资60%—100%之间确定公布。

按5.5%缴费的，缴费期不配置基本医疗保险个人门诊账户资金，享受城镇职工基本医疗保险待遇；按8.5%缴费的，缴费期配置基本医疗保险个人门诊账户资金，享受城镇职工基本医疗保险待遇。

缴费个人选定的缴费费率后，在一个社会保险缴费年度内不得重新选择。

灵活就业人员等个体缴费按年或按月确定缴费。

失业人员在领取失业保险金期间，由失业保险基金按照灵活就业人员单建统筹基金模式缴费标准缴纳基本医保费。

第八条  职工医保缴费费率可根据国家、省相关规定，以及全市基金运行情况适时调整。由市医保部门会同财政部门提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第九条  参保人员按照下列规定时间享受职工医保待遇：

参保职工自用人单位和职工履行缴费义务次月缴费到账后享受职工医保待遇；

灵活就业人员首次参保按月连续足额缴费3个月后享受职工医保待遇。

职工医保关系转移到本市，中断缴费3个月(含)以内的，可按规定办理职工基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费到账次月即可在我市按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，按照职工医保关系中断相关规定处理。

退役军人、由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后，按照规定参加职工医保并办理关系转移接续足额补缴费的，连续享受职工医保待遇。

第十条  职工医保关系中断按照下列规定处理：

（一）用人单位中断缴费，参保人员自用人单位足额补缴到账后次月享受职工医保待遇；

（二）灵活就业人员连续中断缴费不超过3个月的，补齐中断期间的职工医保费后，缴费到账的次月享受职工医保待遇；缴费超过3个月补齐中断缴费，设置3个月的医保待遇等待期。

（三）中断缴费期间参保人员不享受职工医保待遇，属于用人单位原因造成的，由用人单位参照职工医保政策承担相应医疗费用。

第十一条  参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限男满30年、女满25年，且实际缴费年限满15年的（含在部队参加医疗保险的实际缴费年限），不再缴纳职工医保费，按照规定享受医保待遇；累计缴费年限未达到规定的，可继续缴费至规定年限，或按退休时的缴费基数一次性缴费至规定年限，以办理补缴时最低缴费工资为基数，按照单建统筹标准一次性补缴至规定年限，补缴的职工医保费全部纳入统筹基金。其中，因用人单位原因造成缴费年限不足的，由用人单位负责补齐；非用人单位原因造成的，由个人负责补齐。

第十二条  职工医保缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限，2001年1月1日（本市基本医疗保险制度建立）前国家承认的工龄视同为职工医保缴费年限。实际缴费年限与视同缴费年限不重复计算。其中实际缴费年限存在重复缴费情况的只计算一次，职工医保中断缴费的，中断前后实际缴费年限累计计算。

第十三条  参加城镇职工基本医疗保险人员在不同统筹地区参加城镇职工基本医疗保险的参保年限和实际缴费年限予以合并计算。其中对于外地转入并在六安市办理医保退休的人员，其在六安市内实际缴费年限必须满10年。参保人员达到国家法定退休年龄，办理退休手续，其实际缴费年限符合我市规定的，与我市退休人员享受同等的基本医疗保险待遇。

经批准的退休人员达到规定缴费年限的，从办理医保退休手续次月起，参保单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇；灵活就业人员等个体参保人员，办理医保退休手续后，按规定配置职工医疗保险个人账户。

第十四条  用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号等医保登记事项发生变更或者单位依法终止的，以及参保人员发生增减变动的，应当按照社会保险费征缴规定办理相关手续。

第十五条  用人单位发生分立、合并、兼并、转让等情况时，接收或继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，按时足额缴纳基本医保费。

第三章  个人账户管理

第十六条  职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成。统筹基金和个人账户分别进行管理、核算，不得相互挤占。

第十七条  用人单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金。统筹基金主要用于支付参保人员在普通门诊共济（以下简称门诊共济），门诊慢性病、门诊特殊病（以下统称门诊慢特病）以及住院等发生的合规费用。

第十八条  个人账户本金和利息归个人所有，按规定结转使用或继承。参保人员因就业状态变化跨统筹地区流动时，个人账户余额可随同参保关系转移。

（一）个人账户划入标准。单位在职职工个人账户，由个人缴纳的基本医保费计入，计入标准为本人缴费基数的2%。灵活就业人员单建统筹基金模式参保职工，参保状态为在职职工期间不设立个人账户。退休职工个人账户由统筹基金按定额划入，具体划入标准按国家及省相关规定执行。

（二）个人账户支付范围。用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女等近亲属发生的下列费用：

1.定点医药机构就医购药发生的由个人负担的医药费用，如挂号费等；

2.定点零售药店购买医疗器械或医用耗材费用，如口罩、血压计、血糖测试仪、血糖监测试纸、血糖注射针、体温计、酒精消毒液、轮椅等；

3.职工本人参加长期护理保险、安徽“惠民保”等个人缴费部分；

4.职工在省内跨统筹地区为配偶、父母、子女缴纳参加我省城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、安徽“惠民保”等个人缴费部分。

5．符合国家、省规定的相关费用。

第十九条  有下列情形之一的，停止划入个人账户：

（一）未按照规定缴纳职工医保费的；

（二）因判刑、死亡等原因暂停或者终止职工医保待遇的；

（三）法律、法规、规章规定的其他情形。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或者养生保健消费等国家和我省规定不可支付的有关费用。

第四章  医保待遇

第二十条  职工医保待遇包括门诊共济、门诊慢特病和住院待遇等。

第二十一条  门诊共济待遇按照医疗机构层级设置起付标准、支付比例和年度限额，一个年度计算一次起付标准，起付标准以上、年度支付限额以下的医疗费用，由统筹基金按照规定比例支付。具体按照门诊共济相关政策执行。

逐步将在符合条件的定点零售药店发生的外配处方购药费用纳入门诊共济待遇保障范围。

第二十二条  门诊慢特病待遇设置起付标准和支付比例，并实行病种年度支付限额管理，一个年度计算一次起付标准，起付标准以上、病种年度支付限额以下的医疗费用，由统筹基金按比例支付。具体按照门诊慢特病相关政策执行。

第二十三条  市内住院

1.起付标准。一级、二级、三级医疗机构医保基金起付标准分别为400元、600元、900元。一个自然年度第二次（及以上）住院，一级、二级、三级医疗机构医保基金起付标准分别为300元、500元、800元。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）起付标准为200元，年度内第二次及以上住院起付线不再减免。白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）5类特殊慢性病住院治疗按“多疗程住院”待遇政策执行。参加我省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的患者，同一年度内在同一家医院按此类疾病规范疗程住院治疗的，只收取年度内首次住院起付线，其年度内第二次及以上住院的起付线予以减免。

2.报销比例。职工医保参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保基金按比例支付，其中在职职工：一级医疗机构报销94%，二级医疗机构报销92%，三级医疗机构报销90%；退休职工：一级医疗机构报销96%，二级医疗机构报销94%，三级医疗机构报销92%。

第二十四条  统筹基金支付范围的医疗费用应当符合国家、省规定的药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录及支付标准。参保人员发生属于基本医疗保险支付的“乙类”药品、部分支付类医疗服务项目，由个人按规定先行自付10%—30%；国家谈判药品、耗材的自付比例按国家及省相关规定执行。

第二十五条  市医保部门根据基金承受能力，职工医保统筹基金起付标准、支付比例和支付限额，根据医保基金运行情况适时调整。由市医保部门会同财政部门提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第二十六条  门诊共济、门诊慢特病以及住院相关待遇标准，根据国家、省相关规定，实行动态管理。

第二十七条  用人单位及其职工中断或未足额缴纳基本医保费，医保经办机构自次月起中止向个人账户划拨资金，参保人员欠费期间发生的门诊共济、门诊慢性病、住院等费用，职工医保基金不予支付，属于用人单位原因的，由用人单位参照职工医保政策承担相应医疗费用。

第五章  补充医疗保险

第二十八条  建立大额医疗费用补助保险制度，待遇享受期与职工医保一致。一个自然年度内，参保人员发生职工医保统筹基金支付限额以上的合规费用（包括住院、门诊特殊病费用），由大额医疗费用补助保险按95%比例支付，支付限额为10万元。（一）筹资范围。本市职工医保全体参保人员（含退休人员），均应参加职工大额医疗费用补助保险，按月足额缴费。（二）筹资标准。每人每月12元，由参保单位缴纳或参保人员缴纳，也可由参保单位和参保人员共同缴纳。大额医疗费用补助随基本医疗保险费缴纳，参保单位的职工和退休人员由单位缴纳或代扣代缴，破产改制企业、灵活就业退休人员可从其医疗保险个人门诊账户中扣缴。

第二十九条  建立公务员医疗补助制度。一个自然年度内，公务员个人在定点医药机构发生的合规费用（包括住院、门诊慢特病费用），在职工医保、大额医疗费用补助报销后，个人负担的费用由公务员医疗补助金按比例支付，设定年度起付标准和支付限额，具体报销办法由市医保部门另行制定。公务员医疗补助金以本单位上年度在职职工工资总额和退休人员退休金总额之和为基数，每月由单位按缴费基数的1%缴纳，个人不缴纳。

第三十条  建立大病保险制度。享受职工医保待遇的人员同步纳入大病保险保障范围。参保人员享受大病保险待遇起止时间与其职工医保待遇起止时间一致。

（一）保障范围。参保人员在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的住院和慢特病门诊医疗费用，经基本医保报销后，个人自付部分（不含起付费用、负面清单）纳入大病保险保障范围。

（二）起付标准和支付比例。年度起付标准以上的医疗费用，由大病保险基金按比例支付。

1.大病保险起付线2万元，扣除起付线后，大病保险基金分费用段按比例报销，各费用段补偿额累加得出大病补偿总补偿额。

2至10万元（含），报销比例55%；10—20万元（含），报销比例65%；20万元以上报销比例75%。

2.对特困人员、低保对象等国家和省规定的特殊人群的年度起付标准和支付比例适当倾斜，较普通参保人员起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点。

第三十一条  逐步规范职工企业补充医疗保险制度、积极引导商业保险机构进一步完善健康保险产品供给，提高单位职工的医疗待遇水平及重特大疾病补充医疗保障水平。补充医疗保险制度的调整可根据国家、省政策规定，以及社会经济发展和医保基金运行情况，由市医保部门商财政部门适时调整。

第三十二条  医保经办机构可通过政府采购服务方式，依法委托商业保险机构承办补充医疗保险相关业务。

第六章  异地就医

第三十三条  积极推进基本医保异地就医直接结算，提升医保信息化标准化支撑力度，规范经办服务管理。具体实施细则由市医保部门商财政部门按照省有关规定另行制定。本办法所称的异地长期居住人员（以下简称长期异地人员），是指异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在本市以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员。本办法所称的临时外出就医人员（以下简称临时外出人员），是指异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。

第三十四条  具体待遇享受

（一）办理异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作等医保备案的异地长期居住人员，在备案地就医的起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地规定的本地就医时的标准；异地长期居住人员在备案有效期内需回参保地就医的，享受参保地规定的本地就医时的标准。

（二）异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员及其他临时外出就医人员，在参保统筹地区外的医保定点医疗机构就医的，住院起付标准为1200元，执行下列异地就医报销政策:

1.省内异地就医。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员，职工医保报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降 15 个百分点；

2.跨省异地就医。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员，职工医保报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降20个百分点。

（三）对医院建议转诊和其他方式前往（转往）市属医疗机构、市外省内和省外异地就医的（含门诊慢特病），在分类别执行基本医保报销比例下降政策的同时，同比例下降大病保险各段报销待遇。未按规定转诊异地就医发生的医疗费用，原则上不予救助。

第三十五条  参保人员在备案地异地就医时（包括住院和门诊），应在就医地联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，直接刷卡（扫码）结算；未实现异地联网直接结算的，可携带医疗费用发票、医疗费用汇总清单、社会保障卡，以及住院病案复印件或门诊病历等资料到参保地医保经办机构申请报销。参保人员在异地定点医药机构进行联网直接结算后，参保地医保经办机构不重复受理其报销申请。

第七章  职工生育保险

第三十六条  职工生育保险和职工医保按照国家规定合并实施，职工医保参保人员同步纳入职工生育保险保障范围。

第三十七条  参加职工医保的用人单位职工享受生育的医疗费用、计划生育的医疗费用及法律、法规规定的其他项目费用。

第三十八条  分娩当月或者实施计划生育手术当月正常缴费的，可享受生育医疗待遇；生育医疗待遇享受前连续足额缴费满6个月，且产假期间正常缴费的，还可享受生育津贴。

第三十九条  国家机关、事业单位参保人员不享受生育津贴待遇，产假期间工资待遇由用人单位发放。

第四十条  生育津贴按照职工产假或者休假天数计发，计发基数为职工所在用人单位上年度所有职工月平均缴费基数除以30，再乘以产假天数。

用人单位上年度参保不足十二个月的，按照上年度实际缴费月数的职工月平均工资标准计发生育津贴；用人单位当年新成立的，按照当年实际缴费月数的职工月平均工资标准计发生育津贴。

第四十一条  参保女职工生育津贴发放天数规定：

（一）参保女职工顺产享受158天生育津贴，剖宫产为173天，每多生育一个婴儿多15天津贴，不具备临床剖宫产指征而要求实施剖宫产的，其生育津贴按照顺产标准结算。

（二）其他特殊情形津贴标准：参保女职工发生符合生育政策规定的孕12周以下（含12周）流产或异位妊娠的，享受15天生育津贴；孕13周-28周（含28周）流产（引产）的，享受42天生育津贴；孕29周以上（含29周）因死胎或医学需要终止妊娠的，享受98天生育津贴。

第四十二条  参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，在医保待遇享受期内，可享受生育医疗待遇和生育补助金待遇。灵活就业人员本人发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费，参照当地职工生育保险待遇执行。灵活就业人员分娩的，享受生育补助金待遇，标准为：安徽省上年度月平均最低工资第一档÷30天×98天。

领取失业保险金人员在参加生育保险期间生育的，与参保地企业职工享受同等生育保险待遇。

第四十三条 与生育相关的门诊费用执行职工门诊共济相关政策，生育当期合并症或者并发症、产假期间生育并发症等医疗费用参照普通住院报销。

第四十四条 生育分娩费用在市内实行定点管理、联网结算；异地生育实行定额补助。

第四十五条 一个年度内职工医保统筹基金支付的生育的医疗费用纳入职工医保统筹基金支付限额范围。

第八章  结算管理

第四十六条  符合国家和省基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等标准的医疗费用，按照规定从职工医保基金中支付。

第四十七条  医保经办机构根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对定点医药机构按照“总量控制、定额预付、超支分担、结余奖励”办法进行结算。

第四十八条  参保人员在定点医药机构发生的门诊共济、门诊慢特病和住院费用，应由个人负担的部分，使用个人账户余额或现金直接与定点医药机构结算；应由医保基金支付的部分和个人账户记账结算的费用，由定点医药机构按规定向属地医保经办机构申报结算。

第四十九条  经办机构与定点医疗机构结算医疗费用，应结合医保基金收支预决算，实行总额控制管理的办法。对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。

第五十条  加强医保基金预算管理，实施按病种分组付费（DRG）、按人头付费、按床日付费、按项目付费等多元复合式医保支付方式改革。

第五十一条  下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，依法向第三人追偿。

第九章  协议管理与基金管理监督

第五十二条  本市职工医保实行定点医药机构分类管理制度，按照公开透明、公平公正、有序竞争和统筹兼顾的原则开展定点医药机构的协议管理工作。医保行政部门应当根据区域医药卫生资源配置和参保人员医疗需求等因素，健全定点医药机构管理制度，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议解除等环节对医保经办机构、定点医药机构进行监督。

第五十三条  医保经办机构负责确定定点医药机构名单，及时向社会公布。建立健全内部各项规章制度，做好医保经办服务工作，定期向社会公开医保基金的运行情况，接受社会监督。与定点医药机构建立集体谈判协商机制，明确医保基金预算金额、待遇审核、基金拨付、违反服务协议的行为及其责任等，通过协商签订服务协议。定期开展医保服务绩效考核工作。

第五十四条  定点医药机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。建立健全医保服务和医保基金使用内部管理制度，履行医保协议，坚持因病施治，合理诊疗、合理收费，严格执行医保支付政策、价格标准，优先使用医保目录范围内的和集中采购的药品、耗材，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员负担，提高医保基金使用效率。

第五十五条  职工医疗保险基金实行市级统筹和预决算管理，纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。国家、省另有规定的，从其规定。

第五十六条  职工医疗保险基金执行国家统一社会保险基金预决算制度、财务会计制度和审计制度。

第五十七条  职工医疗保险基金的银行计息办法按国家、省、市有关规定执行，利息并入基本医疗保险基金。

第五十八条  医疗保障、税务、财政、审计、卫生健康、市场监管、公安等部门应当加强分工协作、相互配合，对医保基金收支管理、医疗行为、医疗市场等实施协同监管。

第五十九条   医保经办机构、医保基金监管专职机构的事业经费由同级财政预算解决，不得从基金中提取。

第六十条    用人单位、定点医药机构、医保经办机构、相关工作人员及参保人员发生的医保违规行为，按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》等法律法规和规章执行。

第十章  附  则

第六十一条  本办法自2025年x月1日起施行。以往规定与本办法不一致的，以本办法为准。国家和省有新规定的，从其规定。

    第六十二条  本办法相关配套文件由市医保部门另行制定。本办法实施过程中的有关具体问题，由市医保部门负责解释。