关于《六安市加强农村低收入人口就医服务管理试点方案（征求意见稿）》公开征求社会公众意见的公告

为进一步做好农村低收入人口医疗保障和健康服务工作，深入贯彻落实《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 安徽省卫生健康委员会关于进一步做好跨省异地就医管理服务工作的意见》（皖医保秘〔2024〕37号）文件精神，市医保局牵头起草了《六安市加强农村低收入人口就医服务管理试点方案（征求意见稿）》，现公开向社会公众及部门征求意见。

一、征集时间

意见征集起止时间：2024年7月3日—2024年8月2日

二、征集方式

1.网站留言。登录六安市人民政府网“全市政府网站意见征集平台”（https://www.luan.gov.cn/hdjl/yjzjk/）或六安市医保局网站“征集调查”栏目（https://ybj.luan.gov.cn/hdjl/yjzj/index.html）留言；

2.电子邮件。通过电子邮箱将意见发送至layb0232@163.com；

3.书面信件。邮寄地址：六安市佛子岭路人力资源大楼3楼320室，邮政编码：237000；

4.联系电话：0564-3370232。

六安市医疗保障局

2024年7月3日

关于《六安市加强农村低收入人口就医服务管理试点方案（征求意见稿）》的起草说明

一、起草背景

为进一步做好农村低收入人口医疗保障和健康服务工作，根据国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》、省政府办公厅《安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措》、省医保局等7部门《关于印发安徽省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》和省医保局、财政厅、卫健委《关于进一步做好跨省异地就医管理服务工作的意见》等文件精神，结合我市实际，市医保局牵头起草了《六安市加强农村低收入人口就医服务管理试点方案》（以下简称《方案》）。

二、起草过程

市医保局成立工作专班，金寨县、霍山县医保局安排专人配合专班工作。市医保局多次向省医保局汇报沟通，省医保局6月18日、6月24日赴六安市调研农村低收入人口就医服务管理工作开展情况，对《方案》提出意见建议。

6月26日，市医保局召开工作座谈会，征求各县区、相关部门意见。经修改完善后，于6月28日完成征求意见稿。

三、主要内容

方案提出构建有序的就医和诊疗新格局，实现农村低收入人口“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重病再转诊、康复回基层”的目标。主要任务包括构建有序就医格局、落实医保政策协同、强化医疗健康服务和提升管理服务水平等。其中：

一是构建有序就医格局。落实分级诊疗，针对不同病情患者，明确就诊和转诊的流程和范围，确保患者能够有序逐级转诊。规范转诊程序，通过智能转诊平台优化转诊操作流程，实现患者病情的快速评估和转诊，动态调整转诊病种“白名单”。实施分类救治，根据患者病情进行分类，对慢性病患者实行居家疗养，大病患者采取合适的治疗方式，病情稳定后进行康复治疗。

二是落实医保政策协同。统一基本医疗保险待遇，严格执行相关政策，对不同情况的患者实行差异化起付线和报销比例。实施大病保险政策联动，规范医疗救助托底政策，对农村低收入人口在参保地或按规定转诊异地就医产生的费用，经基本医保和大病保险报销后，个人自付部分将给予救助。但未按规定转诊异地就医的费用，原则上不予救助。

三是强化医疗健康服务。提升诊疗能力，加强村医队伍建设，配齐常用药品、“两病”和慢特病用药。推进医养结合，对慢特病患者，实施精细化管理，分级分类建立健康档案，开展随访监测，做好健康管控。加强农村低收入人口家庭医生签约服务，提高签约服务质量，将健康管理关口前移。强化药品保障，优化支付方式。

四是提升管理服务水平。落实资助参保政策，强化部门信息共享，确保农村低收入人口“应保尽保”。实施分类资助参保，确保享受待遇的精准性。优化医保经办服务，优化就诊结算流程。规范医疗服务行为，遵循“因病施治”原则，做到合理检查、用药和治疗。

六安市加强农村低收入人口就医服务管理试点方案（征求意见稿）

为进一步做好农村低收入人口医疗保障和健康服务工作，根据国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》、省政府办公厅《安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措》、省医保局等7部门《关于印发安徽省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》和省医保局、财政厅、卫健委《关于进一步做好跨省异地就医管理服务工作的意见》、市政府办公室《关于印发六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）的通知》等文件精神，结合我市实际，制定本工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中全会精神，坚持以人民健康为中心，构建有序的就医和诊疗新格局，确保农村低收入人口享受便捷、优质、高效的医疗保障和健康服务，助力乡村振兴战略全面推进，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、工作目标

通过加强农村低收入人口就医服务管理，推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，实现农村低收入人口“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重病再转诊、康复回基层”的目标，医疗保障和健康服务水平进一步提升，医疗费用负担进一步减轻。

三、试点范围

参加六安市城乡居民基本医疗保险的农村低收入人口，包括特困人员、低保对象、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口（简称返贫致贫人口）、脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口（简称监测人口），纳入就医服务管理试点范围。

四、主要任务

（一）构建有序就医格局

1.落实分级诊疗。农村低收入人口普通疾病、门诊“两病”首选在辖区内村卫生室就诊。村卫生室不能治疗或需住院的患者，优先到辖区内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就诊；确需转诊的，及时联系安排转诊到医共体牵头医院。超出县级医院诊治范围和能力的，由县级医院按规定转市级医疗机构。诊断明确、病情稳定和术后康复期患者，由市级医疗机构及时转回县级医院、或由县级医院及时转回乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室进行诊疗。

2.规范转诊程序。将智能转诊平台延伸至乡镇卫生院，优化转诊操作流程，实行首诊负责制，由收治医生根据参保患者病情通过智能转诊平台办理转诊手续。动态调整转诊病种“白名单”，实现患者有序逐级转诊，县内“白名单”病种的患者，优先转至市级医疗机构就诊；属于市级转诊病种“白名单”的患者，优先转往市外省内大医院就诊。外请专家服务的，由申请医院提出需求，派出医院按需求选派专家会诊，实现大病患者在本地即可享受高水平的专家服务。

3.实施分类救治。对于稳定期的慢性病，原则上实行居家疗养，由村医或乡镇卫生院医生进行签约包干；对不宜再接受任何手术和化疗、放疗的临终大病患者，采取居家临终关怀、心理辅导和姑息治疗。对终末期肾病、重性精神病、肿瘤放化疗等需要维持治疗的疾病，由县域内或就近具备能力的定点医疗机构实施治疗；病情稳定达到临床出院标准的，原则上转回所在地乡镇卫生院进行康复治疗，县级医院负责提供后续治疗药品和相关指导服务。对达到出院标准不愿出院或不服从分级诊疗管理的，由医疗机构通知当地政府劝离出院。

（二）落实医保政策协同

1.统一基本医疗保险待遇。严格执行省、市有关基本医保待遇政策，急诊抢救和按规定转诊的农村低收入人口住院患者，根据医疗机构级别实行差异化起付线和报销比例，对市域内转诊的患者可以连续计算起付线；未按规定转诊的，在转诊的报销比例基础上，市内三级医疗机构下降5个百分点、市外省内医疗机构下降15个百分点，省外医疗机构下降20个百分点，取消保底报销政策。

2.实行大病保险政策联动。未按规定转诊的特困人员、低保对象和返贫致贫人口市外就医的，在基本医保降低报销比例同时，大病保险分段同比例降低报销比例。（急诊、抢救除外）。

3.规范医疗救助托底政策。农村低收入人口在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助；未按规定转诊异地就医发生的费用，原则上不予救助。

（三）强化医疗健康服务

1.提升诊疗能力。加强村医队伍建设，配齐常用药品、“两病”和慢特病用药；持续提升乡镇卫生院业务技术水平和管理运行能力，发挥乡镇卫生院（社区卫生服务中心）在分级诊疗中的枢纽作用；加快重点学科、特色专科建设，提升县级医疗机构诊疗水平，支持与上级医疗机构开展技术合作，满足农村低收入人口医疗服务需求。经基层首诊转诊的农村低收入人口在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

2.做实医防融合。发挥乡村医生健康守门人作用，基层医疗机构要进一步加强农村低收入人口家庭医生签约服务工作，提高签约服务质量，将健康管理关口前移，增强服务的针对性和有效性。对健康人群，加强健康宣教、提高其疾病预防意识、倡导健康生活方式；对亚健康人群，积极主动干预，确保小病不发、大病迟发；对未达到慢特病认定标准的高血压、糖尿病患者，及时纳入“两病”门诊保障范围；对慢特病患者，实施精细化管理，分级分类建立健康档案，开展随访监测，做好健康管控，提高患者诊疗依从率、降低急性发作率和住院率。

3.推进医养结合。具备条件的二级以上综合医院设立老年医学科，健全完善高龄老年人挂号、就医等绿色通道，提供老年病门诊、转诊、心理咨询等服务，满足老年人医疗和康复服务需求。乡镇卫生院要加强与养老机构的合作，为集中供养人员提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康养老服务；有条件的乡镇卫生院与乡镇养老机构共建，划定区域单独设置养老区域，原养老机构的政府配套经费相应划转。村卫生室医务人员结合家庭医生签约服务、慢特病精细化管理等，对分散特困供养人员每周提供1次以上的巡查、巡诊、健康教育、用药指导等基本服务。

（四）提升管理服务水平

1.落实资助参保政策。强化部门信息共享，加强医保、民政、乡村振兴等部门之间协同联动，建立农村低收入人口台账并实施动态管理。持续推进全民参保计划，做好农村低收入人口参保排查和参保动员工作，按政策实施分类资助参保，实现低收入人口“应保尽保”。建立信息共享机制，对新调入农村低收入人口，及时在医保信息系统标注身份属性，确保及时精准享受待遇。

2.优化医保经办服务。推进基层医保经办服务体系建设，构建“15分钟服务圈”。提高医保信息化管理服务水平，实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务”“一窗口办理”“一单制结算”。持续优化“互联网+”医保公共服务，加快推进服务事项网上办理，畅通异地就医直接结算服务。不断扩大“一码通办”应用范围与深度，优化就诊结算流程，推广医保码全流程、全场景应用，进一步提升农村低收入人口医疗保障服务质量。

3.规范医疗服务行为。定点医疗机构要严格执行实名就医和购药管理规定，认真核验参保患者身份属性，杜绝冒名顶替现象发生；要严格掌握入院出院标准，严禁低标准住院、挂床住院、分解住院等违规行为；要严格按照“因病施治”的原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。因诊疗行为不规范而产生的医疗费用，医保基金不予支付；已造成医保基金损失的，依据相关法律法规予以追回并处罚。

五、保障措施

（一）强化组织领导。各县（区）要高度重视，切实加强组织领导，明确目标任务，压实工作责任，及时跟踪问效，确保各项政策措施落实到位，让农村低收入人口看病就医更加方便，医疗负担进一步减轻。

（二）强化宣传引导。各县（区）要创新宣传方式，加大医保政策宣传力度，引导农村低收入人口有序就医。要强化与卫健委、医共体等部门协同，充分调动医务人员积极性和主动性，确保试点工作稳步推进。

（三）强化绩效考核。各县（区）要建立健全分析通报制度，对农村低收入人口外转率、外转病种、次均医疗费用等关键指标进行定期通报。要将农村低收入人口县内就诊率、县外转诊率等纳入县域医共体考核指标体系，考核结果与医保质保金拨付、公共卫生资金分配等挂钩。