关于《六安市紧密型县域医共体城乡居民医保按人头总额预算管理实施办法》（征求意见稿）公开征求社会公众意见的公告

为优化完善紧密型县域医共体城乡居民基本医保按人头总额预算管理制度，发挥医保基金在县域医共体建设中的杠杆作用，促进县域医共体健康可持续发展，经研究，市医保局草拟了《六安市紧密型县域医共体城乡居民医保按人头总额预算管理实施办法》（征求意见稿），现公开向社会公众征求意见。

一、征集时间

意见征集起止时间：2023年12月21日—2024年1月20日

二、征集方式

1.网站留言。登录六安市人民政府网“全市政府网站意见征集平台”（https://www.luan.gov.cn/hdjl/yjzjk/）或六安市医保局网站“征集调查”栏目（https://ybj.luan.gov.cn/hdjl/yjzj/index.html）留言；

2.电子邮件。通过电子邮箱将意见发送至1348607291@qq.com；

3.书面信件。邮寄地址：六安市佛子岭路人力资源大楼3楼316室，邮政编码：237000；

4.联系电话：0564-3370097。

                               六安市医疗保障局  

2023年12月21日

《六安市紧密型县域医共体城乡居民医保按人头总额预算管理实施办法》起草说明

一、起草背景和过程

为贯彻《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办[2019] 15号），落实市政府医保专题会议精神，优化完善紧密型县域医共体城乡居民基本医保按人头总额预算管理制度，发挥医保基金在县域医共体建设中的杠杆作用，促进县域医共体健康可持续发展，市医保局组织起草了《六安市紧密型县域医共体城乡居民医保按人头总额预算管理实施办法》（以下简称实施办法）。起草过程中，局党组多次听取汇报，组织反复讨论和修改，并征求县区政府、市直有关单位意见，进一步修改完善，形成《实施办法》征求意见稿。

二、主要内容

《实施办法》共五章十五条，包括总则、基金预算、预算执行、考核清算、监督管理等。主要内容是：

（一）明确基金预算的基本原则：“以收定支、量入为出，预算管理、总额控制，逐月结算、年度清算，结余留用、合理超支补助”。

（二）调整医共体按人头总额预算比例，2024年起，医共体包干基金以当年居民医保基金筹资总额扣除增量基金风险基金、大病保险和意外伤害保险基金后，97%作为医共体按人头总额预算基金，包干总额比例与原先相比提高2个百分点。

3、建立年度绩效考核金和市级统筹调剂金制度。2024年起，预留3%用于市对县区年度绩效考核和市级统筹调剂金，其中：1.5%部分用于对县区当年城乡居民参保筹资、基金使用管理、医共体建设管理、医疗服务质量水平、分级诊疗制度落实、群众满意度等重点工作的绩效考核激励；1.5%部分作为市级统筹调剂金，对当年基金出现合理超支的县区，按市级统筹调剂金、县区财政3：7分担的原则申请使用。

4、加强预算管理和执行。包干基金实行按季预拨，按月结算。进一步规范医共体结算流程。压实县区医保部门对医共体包干基金使用管理、考核清算责任。

5、明确各级医保、财政、卫健、审计部门和医共体牵头单位、定点机构等各方责任，形成共同维护医保基金安全的合力。

附件：《六安市紧密型县域医共体城乡居民医保按人头总额预算管理实施办法》（征求意见稿）

六安市紧密型县域医共体城乡居民医保

按人头预算管理实施办法

（征求意见稿）

一、总则

第一条 为推进紧密型县域医共体建设，建立完善“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗机制，发挥城乡居民基本医疗保险基金（以下简称居民医保基金）在县域医共体建设中的杠杆作用，根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）等文件精神，结合实际，制定本办法。

第二条 紧密型县域医共体城乡居民医保按人头包干基金（以下简称“包干基金”）涵盖辖区内参保居民当年门诊和住院的基本医保报销费用、按规定支出的家庭医生签约服务费用以及应由包干基金支付的其他费用，不含城乡居民大病保险和意外伤害保险费用。

第三条 包干基金管理严格执行“以收定支、量入为出，预算管理、总额控制，逐月结算、年度清算，结余留用、合理超支补助”原则。

二、基金预算

第四条 包干基金预算包括医保经办机构对医共体的年度基金预算和医共体体内预算。

（一）城乡居民医保基金预算。年初市医保、财政部门根据有关规定编制全市城乡居民医保基金预算并下达至县区。

（二）包干基金预算。县区医保部门会同财政、卫健部门结合年初实际参保人数，每年3月底前确定医共体年度包干基金预算，报县区医管委（医改领导小组）和市医保、财政、卫健部门备案。

按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）、大病保险（含意外伤害保险）基金和国家、省规定的项目基金后，97%作为医共体按人头总额预算包干基金，交由医共体包干使用。预留3%用于市对县区年度绩效考核和市级统筹调剂金，其中：1.5%部分用于对县区当年城乡居民参保筹资、基金使用管理、医共体建设管理、医疗服务质量水平、分级诊疗制度落实、群众满意度等重点工作的绩效考核激励，考核评价细则由市医保局会同市财政局、市卫健委制定；1.5%部分作为市级统筹调剂金，对当年基金出现合理超支的县区，按市级统筹调剂金、县区财政3：7分担的原则申请使用，市级统筹调剂金使用办法由市财政局会同市医保局制定。

县区医保部门要根据分级诊疗有关政策规定、历史数据和市内二级及以上医疗机构医保基金上年实际支出等情况，合理确定其年度总额控制预算指标，报市医保局、卫健委审核后纳入定点医药机构协议管理。

（三）医共体体内预算。医共体牵头医院根据本医共体包干基金预算指标和体内医疗机构上年度医保基金报销结算情况，在充分征求医共体成员单位意见后，制定医共体内部医保基金预算方案，并报县区医保经办机构备案。

三、预算执行

第五条 医共体牵头医院设立城乡居民医保基金共管专用账户，用于接收和拨付包干基金。

第六条 包干基金实行按季预拨，按月结算。市级每季度首月前10个工作日内将县区预拨医共体包干基金预拨至县区。县区医保部门在基金到账10个工作日内根据预算标准预拨至医共体牵头医院医保基金共管账户。

第七条  县区医保经办机构应逐月组织基金结算。纳入DRG支付的费用按DRG标准进行结算，其他费用按原支付方式结算。

1.医共体内部结算。医共体内成员单位发生的医保报销费用，由医共体牵头医院在每月底前完成上个月费用审核结算。如发现迟拨的，县区医保经办机构收回结算权。县区内医共体之间的医保报销费用由本县区医保经办机构按年度组织清算。

2.县区内非医共体成员单位结算。县区内非医共体成员单位就诊患者的医保报销费用，由县区医保经办机构负责按月结算。

3.县区外联网就医结算。县区外就诊患者的医保报销费用审核由县区医保经办机构负责，医共体牵头医院参与。对审核结果有争议的，由市医保经办机构组织专家评审裁定。省、市医保经办机构负责结算，结算费用从省、市平台直接结算周转金中支付。市级周转金管理制度由市医保部门会同财政部门另行制定。

四、考核清算

第八条 县区医保部门会同财政、卫健等部门结合实际，按照定量为主的原则，年初制定医共体包干基金（97%部分）绩效考核办法。考核指标包括但不限于以下指标：

（一）效果评价类指标主要包括：参保居民总住院率、县区域内医保基金支出占比、住院次均费用、分级诊疗制度落实等指标。

（二）质量评价类指标主要包括：执行国家药品目录、各级谈判采购药品政策情况，执行医疗服务项目价格、药品医保支付价情况，“两定”机构协议管理执行情况，医保基金规范使用和医保政策落实情况，群众满意度情况。

第九条  医共体包干基金结余部分使用按照有关规定执行。由医共体牵头医院制定考核分配方案，分配方案报县区医保、卫健、财政部门备案。包干基金结余资金的分配可适度向基层医疗机构倾斜。

第十条  每年4月30日前，县区医保部门会同财政、卫健、审计等部门完成医共体包干基金、城乡居民大病保险及意外伤害保险基金审计清算，清算结果报县区医管委（医改领导小组）和市医保、财政部门备案。

对合理超支部分，由县区政府申请使用市级统筹调剂金，申请额度不超过该县区当年市级统筹调剂金预算额。

对市内二级及以上医疗机构进行年度清算时应严格执行总额控制的原则。年度总额控制限额内应全额支付，超过年度总额控制限额部分根据医疗机构级别、分级诊疗制度落实情况、收治病种难疑程度以及市外就医人次占比变化等因素确定支付比例。总额控制结算办法由市医保部门会同卫健、财政部门另行制定。

第十一条 年度清算结束后，医疗机构应及时做好账务处理，由医共体承担的超支部分不得记为应收医保款。

五、监督管理

第十二条 县区医保部门要会同财政、卫健、审计等部门建立包干基金风险联合防控机制，加强预算、执行、考核、清算等各个环节的监管，确保包干基金安全运行。

第十三条 各级医保经办机构要加强医共体协议管理，规范诊疗服务行为与院内医保基金使用，重点监督推诿病人、服务质量下降以及转移医疗费用损害参保人利益等行为。加强全覆盖监督检查、大数据筛查和智能监管等监管措施落实，依法查处虚构服务、分解住院、串换项目等欺诈骗保违法违规行为，严格执行拒付、追回、罚没款等相关规定，涉嫌犯罪的，及时移交司法机关。

各级医保部门依法追回的医保基金不再纳入医共体当年包干基金额度，追回的医保基金按有关规定执行。

定点医疗机构不得将医保部门依法依规拒付、追回的医保基金和罚没款记为应收医保款。

第十四条 医共体牵头医院要切实履行合理使用和管理医保基金的主体责任，健全医保、医疗和医药协同治理的内部管理制度并严格执行，配合和支持医保部门对医保基金的常态化监管和重点核查。

第十五条 本办法由市医保局、市财政局负责解释，自印发之日起施行。遇国家、省相关政策调整的，从其规定。