4月17日上午，六安市举行医保基金监管工作新闻发布会。市医保局党组成员、副局长张道军，市医保局四级调研员包文婧，市医保局基金监管科副科长宋兆清，市医保中心二级主任科员王洁出席新闻发布会，并回答记者提问。六安市委宣传部新闻发布科科长郑长菊主持新闻发布会。

会场

郑长菊：

各位记者朋友，大家上午好！欢迎参加医保基金监管工作新闻发布会。参加今天发布会的媒体和平台有：安徽日报、安徽工人日报、工商导报、皖西日报、六安电视台、六安新周报、六安新闻网、六安广播电视网、六安综合广播、六安市人民政府网。本场发布会邀请到市医保局党组成员、副局长张道军，市医保局四级调研员包文婧，市医保局基金监管科副科长宋兆清，市医保中心二级主任科员王洁，他们将共同回答大家关心的问题。首先，请张道军局长介绍相关情况。

张道军：

各位记者朋友，大家上午好！欢迎各位参加今天的发布会，对大家长期以来给予我市医疗保障工作的支持表示感谢。   

下面就我市2025年基金监管工作开展情况和成效、2026年基金监管重点工作、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》解读向大家作一个简要介绍。

六安市医疗保障局党组成员、副局长  张道军

一、2025年基金监管工作开展情况和成效

2025年，在市委、市政府的坚强领导下，在市纪委监委精心指导下，市医保局强化责任担当，聚焦重点任务，坚持问题导向，协同发力，深入开展医保基金管理突出问题专项整治，切实维护医保基金安全。

2025年基金监管工作主要有三个特点：

（一）坚持高位推动。一是强化领导。市委、市政府主要负责同志和分管负责同志多次专题听取医保基金管理突出问题专项整治工作进展情况汇报，提出要求、明确思路、压实责任。市政府分管副市长亲自带队深入县区督导推进专项整治工作。二是部门联动。由市医保局牵头，成立由市医保局、市中级法院、市检察院、市公安局、市财政局、市卫健委、市市场监管局等七部门组成的专项整治工作领导小组，联合印发《六安市医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，明确任务，压实责任。三是加强调度。市医保局主要负责同志亲自牵头，成立局专项整治工作专班，每周召开专题例会研究解决具体事项，确保任务落实。先后三次召开全市医保基金管理突出问题专项整治工作推进调度会，传达省要求，通报市进展，分析短板，加力推进。

（二）保持高压态势。一是全面自查自纠。围绕心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验，肿瘤、麻醉、重症医学9大领域，督导各县区部署定点医药机构对照问题清单全面开展问题排查。2025年，全市定点医药机构共自查出违规使用医保基金865.18万元。二是严格线索核查。认真核查药品追溯码疑点线索1.37万条，医疗机构450家次，查实存在问题55条。结合市委巡察，对城区5家“双通道”定点药店和3家市直定点医院，开展下沉式调研检查，核查发现3家市直医院违规涉及金额26.94万元。参保人超量购药倒卖1人，移送公安立案侦查。三是加强联查联处。协助市公安局核查异地购药线索877条。针对存在的参保人员死亡后仍有就诊信息问题，主动会同公安、民政部门组织排查，通过对申报结算费用拒付、追回以及患者亲属主动退回等方式追回医保基金22.1万元，对参保人员死亡后未办理停保或退保的，已全部办理停保手续。同时，加强常态化监控管理，会同市数管局、市公安局建立常住人口及户籍人口数据比对机制，完善“一人一档”信息系统建设，常态化监控死亡人员信息变更管理。2025年，完成全市1000余名基层网格员的系统账号配置及系统应用，比对完成全市500余万参保人员数据信息变更及补充。

（三）持续发力攻坚。一是开展专项整治“百日行动”。按照国家局、省局部署要求，聚焦倒卖医保“回流药”、违规超量开药和生育津贴骗保等违法违规行为，紧盯“倒卖药品”“超量开药”“造假申领”“挂靠参保”“抬高标准”等具体违规问题开展专项整治。经检查发现76家定点医药机构存在过度诊疗、超量开药、超标准收费、重复收费、不合理收费、低标准入院等问题，追回医保基金584万余元。二是打好血液透析整治“突击战”。选取民营血液透析机构作为“小切口”开展专项整治，有针对性的将重复收费、串换收费、虚记透析次数作为整治重点，以“四不两直”方式开展现场检查。查实有5家医疗机构存在重复收取血液透析治疗费用问题，涉及违规费用51.95万元。三是扎实开展市级现场检查。抽调各县区医保监管稽核、经办业务骨干，对全市50家二级及以上定点医疗机构及民营医疗机构开展了现场检查。检查出重复收费、超标准收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、违反诊疗规范过度诊疗、串换项目、低标准入院等违规问题790条，目前已追回医保基金及违约金208.71万元。四是强化智慧医保赋能监管。在全省率先开展医保智能监管子系统推广应用工作，开展药品追溯码和全量费用智能审核“两项试点”，持续筑牢事前提醒、事中审核、事后监管三道防线。2025年，全市智能监管子系统事中审核共审核完成54.67万条疑点数据，确认扣款542.99万元。五是推进医保信用管理。深化医保信用评价子系统应用，构建“多维积分、分级应用、联合奖惩”的信用管理机制落实。2025年，对涉及违规的407家医药机构692人次进行记分处理，暂停支付资格19人，终止资格3人。六是夯实日常监管。在持续推进医保基金管理突出问题专项整治工作的同时，日常监管也未放松。2025年，全市共检查定点医药机构3542家次，处理799家次，其中：约谈120家、中止医保服务协议53家、解除医保服务协议8家、行政处罚24家，追回医保基金及违约金5799.09万元，罚款65.34万元，移送纪委线索46个。

二、2026年全市医保基金监管重点工作

一要严厉打击违法违规行为。按照国家局、省局统一部署，继续“零容忍”打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。坚持问题导向，紧盯群众反映强烈的突出问题加大打击力度。重点整治过度检查、超量开药乱象，打击虚假诊疗、违规收费、倒卖“回流药”以及医疗器械销售中虚开增值税发票行为。聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区，聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构，聚焦精神科、骨科、肿瘤、检查检验等重点领域。一体推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，做到所有统筹地区、所有基金使用主体、所有险种全覆盖。

二要持续强化打防结合。不断强化数据赋能，拓展“人工智能+医保监管”应用，解决监管“人少事多”困境。持续推进智能监管子系统应用，确保接入率维持在99%以上，应用率达到95%以上。深入推进药品追溯码采集应用，强力推动打击“回流药”专项行动，对查实倒卖“回流药”的定点医药机构，坚决从严处置。推进门诊慢特病监管系统应用，加强超量开药智能监管。加快推进医保经办全流程智能审核建设，确保定点医药机构申报费用实现智能审核全覆盖。

三要完善监管长效机制。要深化医保支付资格管理，推进记分信息互联互通，鼓励定点医药机构探索将人员记分与绩效考核、职称晋升、评先评优等挂钩。常态化开展集中宣传活动，全面营造规范使用医保基金的良好氛围。强化医保基金运行管理，坚持按照以收定支、收支平衡的原则管理医保基金。加强医保基金预决算管理，科学编审预算，规范预算执行，严格决算编审。

四要不断深化协同联动。要健全完善各成员单位间常态化信息共享机制，定期交换问题线索和查处结果。要深化案件协同查处，联合财政、卫健、市场监管等部门，积极配合并参与省级飞行检查、地市交叉互查，组织开展市级飞行检查。全市医保部门要综合运用协议管理、行政处罚、支付资格管理等方式，对违法违规使用医保基金各主体进行惩戒处理。对医保部门查实的主观故意明显、欺诈骗保行为典型的执业医师，移送卫健部门依法予以暂停、吊销执业资格等惩戒措施。

三、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》解读

《实施细则》共5章46条，包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则，以多部法律法规为依据，对《条例》进行了全面细化和补充，将原则性的法规条款转化为可执行、可操作、可定性的具体规则，标志着我国医保基金使用、监督、处罚全流程迈入标准化、精细化、可落地执行的新阶段。

（一）立足监管实践，破解执法难题。为解决地方执法难题，《实施细则》采取了一系列有力举措：一是对各类违法行为进行清晰明确的名词解释和行为特点描述，指导各地对相关违法行为进行精准认定；二是对《条例》第三十八条第七项“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”进行了四个方面列举，包括高套编码、转嫁医药费用、不合理使用高值药品耗材造成基金损失，以及违反卫生健康、市场监管、药品监管等法律法规造成基金损失等行为；三是对医保基金损失的定义、时点、金额结算进行了明确规范。

（二）强化智能监管，构建全链条防控体系。《实施细则》高度重视科技手段在医保基金监管中的应用，明确提出医疗保障行政部门应当建立医疗保障基金智能监督管理制度，健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。这一制度设计意味着医保基金监管将从传统的人工审核向智能化、精准化监管全面转型。在信息化建设方面，《实施细则》对定点医药机构提出了明确要求。定点医药机构应当加强信息化建设，按照医疗保障信息化建设要求，积极应用医保码（医保电子凭证）、视频监控、医疗保障信息业务编码、药品耗材追溯码，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据。这为全面实现医保基金使用的可追溯、可核查奠定了技术基础。

（三）鼓励自查自纠，体现宽严相济的执法理念。《实施细则》充分体现了教育与惩戒相结合、宽严相济的法治精神，明确鼓励定点医药机构积极开展自查自纠。《实施细则》第五十条规定，定点医药机构存在违反《条例》第三十八条的行为，在医疗保障部门发现有关违法使用医保基金问题线索前，通过自查自纠发现并及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为，主动退回医保基金损失，未造成不良社会影响的，可以不予行政处罚。

（四）完善社会共治，凝聚监管合力。《实施细则》延续并强化了《条例》确立的社会共治理念。各级医疗保障行政部门应当建立政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监督体系，加强对医疗保障基金使用的监督。这一定位表明，医保基金监管不仅是政府部门的职责，更需要全社会共同参与。

（五）强化监管执法，形成高压震慑态势。《实施细则》的出台为强化监管执法提供了更充分的制度支撑。与此相配套，2026年国家医保局进一步加大了基金监管力度。在持续开展医保基金管理突出问题专项整治方面，国家医保局明确在巩固2025年专项整治工作成效的基础上，将会同相关部门继续开展专项整治，针对欺诈骗保问题，坚定不移“减存量、遏增量”。在飞行检查方面，国家医保局全面推动飞行检查扩面提质，统筹国家飞检、省级飞检、市级交叉互查，实现飞行检查全面覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。在药品追溯码监管方面，继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，巩固打击倒卖医保回流药高压态势，精准打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为，对涉嫌倒卖回流药的职业开药人、药贩子、药品批发企业等进行全链条穿透式打击。

 六安广播电视网记者：

请介绍定点医药机构哪些行为将被依法处罚?

六安新闻网记者提问

王洁：

感谢这位记者朋友的提问！

六安市医疗保障局二级主任科员  王洁

1、组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售。

2、将非医药费用纳入医疗保障基金结算。

3、将非定点医药机构或者暂停(中止)医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医疗保障基金结算，急救、抢救等特殊情形除外。

4、将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算。

5、其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为。

皖西日报记者：

请介绍什么行为属于"诱导”"协助”冒名就医?

皖西日报记者提问

宋兆清：

感谢这位记者朋友的提问！

六安市医疗保障局基金监管科副科长  宋兆清

1、以下情形可认定为“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”:通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物(服务)等方式诱使、引导他人冒名或者虚假就医、购药。

2、以下情形可认定为“协助他人冒名或者虚假就医、购药”明知他人以骗取医保基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医购药。对于诱导、协助冒名就医以及组织骗保等行为，将处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

郑长菊：

感谢记者朋友的提问，现场提问就到这里，本场新闻发布会到此结束，谢谢大家！