4月25日上午，六安市举行医保基金监管工作新闻发布会。六安市医疗保障局党组成员、副局长柴涛，六安市医疗保障局基金监管科副科长宋兆清，六安市医保中心稽核科科长孙家好出席新闻发布会，并回答记者提问。六安市委宣传部新闻科科长崔希正主持新闻发布会。

会场

崔希正：

各位媒体朋友们：

六安市委宣传部新闻科科长 崔希正

大家上午好！欢迎出席医保基金监管工作新闻发布会。今天很高兴邀请六安市医疗保障局党组成员、副局长柴涛出席发布会，向大家介绍六安市医保基金监管工作情况。同时我们邀请六安市医疗保障局基金监管科副科长宋兆清，六安市医保中心稽核科科长孙家好，回答大家感兴趣的问题。参加本次新闻发布会的媒体有：皖西日报，六安新周报，六安发布微信，六安综合广播，六安广播电视网，感谢各位媒体朋友的到来。

首先，有请柴局长作情况介绍。

柴涛：

各位记者朋友，大家上午好！欢迎各位参加今天的发布会，在此谨代表市医疗保障局对大家长期以来给予我市医疗保障工作的关心和支持表示感谢。  

六安市医疗保障局党组成员、副局长 柴涛

下面就我市2024年基金监管工作开展情况和2025年基金监管重点工作向大家作一个简要汇报。

一、2024年基金监管工作开展情况和成效

2024年，市医保局以全量智能审核系统建设为抓手，纵深推进监管方式创新，按照安徽省医疗保障局《关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》要求，制定了《2024年全市医保基金监管工作重点任务清单》，统筹全市医保监管稽核力量，持续规范医药机构医保行为，结合国家、省医保局专项整治工作安排，聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗、重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，聚焦重点药品、耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为开展工作，做到了“打防结合、查处并重、综合施策”。

2024年基金监管工作主要有三个特点：

（一）打击欺诈骗保专项整治重点突出。2024年全市医保系统根据国家和省医保局统一安排，扎实做好打击欺诈骗保专项整治工作。一是开展重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治工作。六安市医保局于2024年1月18日至1月26日，对全市设有重症医学科室的18家定点医疗机构2023年度医保收费和报销情况进行现场检查，检查出定点医疗机构存在的重复收费、多收费用、组套式收费、无医嘱（记录）收费、不合理收费及其他违法违规使用医保基金167.72万元，追回基金本金167.72万元，处违约金10.14万元。二是开展门诊特病大额药品费用专项稽查工作。对2023年门诊使用药品费用较高、超合理用量人员进行重点稽查，将7名存在倒卖药品嫌疑的人员移送公安机关，另有23人在进一步核查中。三是开展打击欺诈骗保“百日行动”。百日行动期间，我市共检查定点医药机构732家，追回违规医保基金本金551.75万元，处违约金79.28万元，行政罚款158.89 万元，合计789.92万元。行政处罚医药机构4家，暂停医保协议15 家，其中主动中止医保服务协议8家。

（二）异地结算集中审核精准高效。按照《合肥市医疗保障局 六安市医疗保障局异地就医基金监管协调联查合作协议》，我市2024年省内异地审核确认违规结算8892人次，拒付1280.91万元。

（三）医保基金使用智能化全流程监管。医保药品耗材追溯码“依码结算”和“全量审核”智能信息化工作推进有力，全市药品追溯码接入定点医药机构2275家并常态化上传信息；全量费用智能审核系统接入定点医药机构1232家，系统的场景应用、规则库、查询功能不断完善，实现医保基金使用事前、事中、事后智能化全流程闭环监管。截至2024年底，系统触发事前提醒3682137次，提示违规6948次，提示警告数255141次；触发事中预警4316376次，提示违规97938次，提示警告141131次；全市共通过智能审核平台审核违规信息32690条，拒付708.85万元。

二、2025年基金监管集中宣传月活动情况

根据《国家医疗保障局办公室关于组织开展2025年全国医保基金监管集中宣传月活动的通知》《安徽省医疗保障局关于做好2025年医疗保障基金监管工作的通知》等文件要求，4月份，在全市范围内开展“医保基金安全靠大家”为主题的集中宣传月活动。宣传月期间，全市共开展政策培训会35场，培训1500多人次，通过报纸、网站、微信公众号、抖音等载体发布宣传视频、情景短片、图片文字等信息13篇，阅读量、播放量累计超过100多万人次，悬挂横幅、滚动播放主题宣传标语及宣传视频3000多场次，发放宣传折页、海报等宣传资料近2.5万份，典型案例汇编2000本，制作宣传展板150多幅，同时也向参保群众推送了打击欺诈骗保短信信息等。

三、2025年全市医保基金监管重点工作

    2025年，全市医保基金监管工作将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，以维护广大参保群众民生福祉为核心，始终坚持零容忍、严监管，努力守护好人民群众的“看病钱、救命钱”，推动医保基金监管工作再上新台阶。一是扎实推进医保基金管理突出问题专项整治工作。聚焦违法违规使用医保基金问题、聚焦医保基金管理领域损害群众利益突出问题、聚焦体制机制难点堵点问题，支持配合纪检监察机关做好纠风治乱反腐各项工作，开展全链条打击治理，形成高压态势，确保专项整治取得人民群众可感可及的实际成效。 二是扎实开展基金监管重点领域全覆盖检查工作。继续对全市所有定点医药机构2025年度医保基金使用行为开展一次全覆盖检查，深入开展心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验，肿瘤、麻醉、重症医学等重点领域专项整治工作。三是持续做好智能监管信息化建设。继续充实完善本地智能监管审核规则，加强对医保基金使用行为的实时动态管理。加快推进药品追溯码平台建设与运用，实现药品追溯信息“应赋尽赋、应采尽采、应传尽传”，精准打击“回流药”和药品串换销售等违法违规行为，保障群众用药安全。四是强化各部门综合监管力度。建立市纪委监委、市法院、市检察院、市公安局、市财政局、市卫健委、市市场监管局等多部门联合检查和协同惩戒机制，对重大案件、重要问题开展联合调查、协同处理，严格落实“一案双查”，形成全链条监管合力，提升综合治理效能。

谢谢大家！

　   崔希正：

感谢柴局长的介绍。下面进入答问环节，欢迎大家举手提问，并在提问之前先通报所在的新闻单位。

六安广播电视网记者：

请问定点医药机构哪些行为属于骗取医保基金？

六安广播电视网记者提问

孙家好：

感谢这位记者朋友的提问！

六安市医保中心稽核科科长 孙家好

涉及定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为有：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据；

（八）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（九）虚构医药服务项目。

六安综合广播记者：

请问参保个人在就医或者购药时候的违法违规情形主要有哪些？

六安综合广播记者提问

柴涛：

感谢这位记者朋友的提问！

六安市医疗保障局党组成员、副局长 柴涛

参保个人主要违法情形：第一种是个人以骗取医疗保障基金为目的，（1）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。（2）重复享受医疗保障待遇。（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益，造成医疗保障基金损失的。第二种是使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

六安新周报记者：

请问广大人群众如何举报违法违规使用医疗保障基金？举报奖励的具体标准是多少？

六安新周报记者提问

宋兆清：

感谢这位记者朋友的提问！

六安市医疗保障局基金监管科副科长 宋兆清

（一）广大人民群众可以将举报信及相关书面材料邮寄至市医疗保障局基金监管科（六安市佛子岭路人力资源大厦三楼），或发送电子邮件至lasybj@126.com，也可拨打市医疗保障局举报电话0564-3300202进行举报。

（二）举报奖励的具体标准依据2023年4月1日起执行的《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》第三章第七条之规定：医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额（以下称案值）的一定比例，分段给予一次性资金奖励。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。具体标准为：

1.案值金额在10万元以下（含10万元）的，按照案值金额的3%给予奖励，最低不少于200元；

2.案值金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的部分，按超过10万元部分的2%增加奖励金额；

3.案值金额在50万元以上的，按超过50万元部分的1%增加奖励金额；

4.举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%；

5.最高奖励金额不超过20万元。

崔希正：

谢谢柴涛副局长，也谢谢各位记者朋友们，今天的发布会到此结束，谢谢大家！再见。