“全面深化改革 推动高质量发展”主题系列新闻发布会（六）深化医保改革 增进民生福祉新闻发布会

各位记者朋友：

大家上午好。首先，我代表市医保局，衷心感谢大家对我市医疗保障工作的关心和支持！根据安排，下面由我围绕“深化医保改革 增进民生福祉”主题为大家介绍相关工作情况。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会稳定的重大制度安排，党和政府历来高度重视。今年以来，全市医疗保障系统坚持以习近平总书记关于医疗保障的重要论述为指引，深入贯彻党的二十届三中全会精神，将深化医保制度改革、增进群众健康福祉作为根本任务，以国家级、省级医保改革试点为契机，聚焦医保扩面提质、支付方式改革、基金监管、经办服务等方面，出实招、下实功、求实效。我们具体做了以下工作：

一是聚力夯实健康保障“厚度”。我们紧紧围绕“基本医疗有保障”的工作目标，大力实施全民参保计划。2024年，全市基本医保参保缴费达到486.75万人（其中，居民437.75万人，职工49万人），实现“应保尽保”。在发挥基本医保主体保障功能的同时，作为全省唯一的国家级巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴联系点，我市统筹发挥三重保障制度梯次减负功能，推进参保人员就医管理服务和低收入人口医保定点救治服务两项创新工作，有效防范化解因病致贫、返贫风险。1-10月，共救助117.32万人次低收入人口医疗救助资金4.72亿元，低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，真正做到“应救尽救”。

二是聚力加大惠民减负“力度”。我们持续开展医用耗材带量采购，已落实国家组织集中带量采购药品1-9批次共374个品种，安徽省集采、长三角（沪浙皖）联盟集采等共580个品种，共为患者和医疗机构节约费用约11.04亿元。先后开展两批普通医用耗材带量采购，为医疗机构节约采购资金4000余万元。我们不断深化医保支付方式改革，全面落实总额预算下的支付方式改革，统筹推进按病种付费、精神病按床日付费、同病同保障、日间病床等多种支付方式，全市195家医疗机构实现DRG支付方式全覆盖，努力实现“医、保、患”三方共赢新局面。8月1日执行部分辅助生殖技术项目纳入医保支付范围，截至10月底，全市结算827例，统筹基金支出104.14万元。我们扎实推动霍山县省级医保综合改革试点工作，重点探索职工医保基金综合控制管理。1-10月份，全县职工住院人次和基金支出同比下降6.38%和9.12%。

三是聚力增强基金监管“强度”。医保基金是参保群众的“救命钱”。我们常态化开展打击欺诈骗保专项行动，保持打击欺诈骗保高压态势，开展医保基金违法违规问题专项整治、重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治和门诊特病大额药品费用专项稽查，推进药品追溯码信息采集和全量费用智能审核试点工作。1-10月，全市共检查定点医药机构3477家次，处理违规医药机构374家次，暂停医保协议10家，限期整改214家次，行政处罚9例；处理参保人9人，暂停医疗费用联网结算6人，移送公安机关案件2起，拒付、追回和处理违规使用医保基金2245.48万元。我们加强异地就医直接结算费用审核，审核疑点问题7803结算人次，涉及金额1063.98万元。

四是聚力提升医保服务“温度”。我们立足推进医保服务更加优质、便捷，落实落细医保领域“高效办成一件事”，获批国家级医疗保障经办服务标准化试点。先后推动三批21项便民举措落地，对24项医保高频业务实行“全市通办”，打造“15分钟医保服务圈”，获批省级以上医保服务示范点11家。连续19年赴上海、南京开展“送服务上门”活动，为退休后返回上海、南京等原籍居住的六安原三线企业的老军工、老知青们报销医药费，宣传医保政策。我们聚力提升参保群众就医购药便利度，在二级及以上医疗机构全面推进智能转诊，探索实施医保基金支持外请专家机制，让大病患者享受高水平医疗服务及本地就诊的医保待遇。

医保关系民生、连着民心。下一步，我们将始终坚持以人民为中心的发展思想，积极顺应群众对医保的新期待，奋力推动医保综合改革走深走实，促进医保服务管理提质增效，持续增强人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感。

答记者问：

    提问1.党的二十届三中全会再次强调要促进医疗、医保、医药协同发展和治理。刚才了解到我市在深化医保支付方式改革方面，全面落实总额预算下的支付方式改革，能介绍一下情况吗？

答：六安市2019年被确定为省级DRG支付方式改革试点市以来，紧紧围绕深化支付方式改革的总体要求，聚焦关键要素，加强改革协同，不断提升医保支付方式改革质效。

一是做实市级统筹，提升区域预算总额。2024年起，我市城乡居民医保基金按年度筹资总额按规定扣除相应费用后，比之前年度增加2个百分点，按照97%的比例作为县区医共体总额预算包干基金。剩余的1.5%资金部分用于对县区的考核激励；另外的1.5%资金作为市级统筹调剂金。我市城乡居民医保基金包干预算达到98.5%，较上年提升了3.5个百分点。二是强化预算管理，执行预算包干“双控”。一方面，出台《六安市城乡居民基本医疗保险医保费用总额控制实施方案》等文件，实施差异化总额控制指标，确保县域内各医疗机构实现医疗资源的优化配置和高效利用。另一方面，全面落实总额预付下的支付方式改革，以上一年度DRG支出总额为基数，综合考虑基金收入等因素，分别确定市、县区总额，不断强化预算刚性约束。三是规范过程管控，确保支付改革实效。建立基金运行监测预警制度，坚持每月7日召开医保基金运行分析会，分析研判DRG相同组别费用构成的差异点，并通报至医疗机构。着力构建审核、稽核、考核为一体的DRG付费监管体系。加强谈判协商，对于部分DRG组内差异过大问题协商谈判解决，今年以来优化调整了346组病组付费标准和6组DRG病种分组，并分别重新测算了支付标准。

    提问2.刚刚您提到了，医疗保障事关人民群众生命健康和民生福祉。那么，我市在强化医疗保障，便民利民方面有什么改革举措？

答：民生冷暖，枝叶关情。今年，我们从“利民、为民、便民”出发，着力解决人民群众办事的“难点、堵点、痛点”问题，推进全市医保事业高质量发展。一是以利民化难点。在持续开展参保群众就医负担重报销不方便专项整治的基础上，建立全市医保领域“小切口”常态长效机制，每季度开展1-2个专项整治行动，以定点零售药店规范管理、慢特病费用报销不便利等“小切口”整治，推动医保效能“大提升”。二是以为民治痛点。对手工报销超5万的大额费用启用“快速办”流程，自申请至拨付保证7个工作日内办结，破解异地就医报销慢等医保垫资问题。推出医保结算短信通知服务，做到医保结算讲得清、群众花费看得见，截至目前已发送短信45.38万条，破解就医患者对报销明细不知晓问题。三是以便民疏堵点。设立全市医保服务站点2073家，全面推行“15分钟医保服务圈”，群众在家门口就可办理24项医保业务。推进就医结算“一码通办”，落实落细“高效办成一件事”，在全省率先上线医保码“一码付”，实施临时外出就医人员“自助备案”服务和省内“免备案”政策，有效提升就医购药便利度。下一步，我们将深入贯彻党的二十届三中全会精神，以钉钉子的精神把医保改革工作做好、做实，让群众“因为有医保、看病有医靠”。