解读《六安市2023年优化基本医疗保险支付方式改革工作方案》

主持人：各位网友大家好，欢迎收看六安市人民政府网在线访谈。医疗保障是人民群众的根本生活需求之一，是改善民生、促进经济发展的重要动力，也是社会和谐稳定的“压舱石”。全市医保系统在市委、市政府的坚强领导下，紧紧围绕习近平总书记赋予的“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的重大政治使命，在加强医保基金运行管理、推进体制机制改革、缓解群众看病难看病贵、支持医药卫生事业发展、维护社会和谐稳定等方面履职尽责，担当作为。

本期我们很荣幸地邀请到市医保局党组成员、副局长张涛同志做客六安市人民政府网，参加六安市人民政府在线访谈，本期访谈的主题是“解读《六安市2023年优化基本医疗保险支付方式改革工作方案》”，欢迎广大网友积极参与，踊跃提问。

张局长，您好，欢迎您来到六安市人民政府网，做客市政府网在线访谈。

张涛：主持人好！各位网友朋友，大家下午好！很高兴通过市政府网站“在线访谈”栏目就解读《六安市2023年优化基本医疗保险支付方式改革工作方案》这一主题与大家进行交流。

主持人：张局长，首先请您为网友们简要介绍一下《六安市2023年优化基本医疗保险支付方式改革工作方案》的背景。

张涛：为进一步优化医保支付方式改革，保障群众获得优质医药服务，提升医保基金使用效率，充分发挥医保在医改中的基础性作用，我市根据《国务院办公厅关于进一步优化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》、《省政府办公厅关于进一步优化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》等文件精神和市政府重点工作任务安排，结合我市实际，我市制定了《六安市2023年优化基本医疗保险支付方式改革工作方案》。方案按照“保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进”的原则，探索建立符合我市医疗服务特点的医保支付体系，进一步完善了以医共体总额预算管理为基础，按疾病诊断相关分组DRG付费为重点，精神病按床日付费、日间病床按病种付费等为补充的多元化支付方式，不断提高医保基金使用绩效，实现“控基金”和“提质量"双目标。

主持人：张局长，DRG支付方式改革我市是怎样推进的呢？

张涛：主要是做到五个着力：

一是持续推进，在稳步过渡上着力。2020年六安市为DRG省级付费方式改革试点城市之一，首批遴选出信息化程度较高、基础工作较规范的17家定点医疗机构，先行试点运行DRG付费；2021年进一步科学测算了病组权重，按国家CHS-DRG 1.1 版分组器进行分组；2022年1月起，市域内17家二级以上医疗机构正式启动试点付费工作，付费范围覆盖全市参保职工、居民和本市二级以上医疗机构。平稳推进新纳入二级医院及一级医院的扩面工作，2023年，新纳入DRG结算二级医院11家及一级医院167家，全市基本实现符合条件的医疗机构、病种、医保基金全覆盖。二是完善机制，在政策配套上着力。市医保局每年制定《六安市医疗保障按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施方案》，按照“先易后难、分步实施”的工作思路，通过邀请专家现场授课、开展外地调研，不断完善医保支付政策，制定配套推进方案。建立咨询专家、质量控制、病案编码、信息化平台建设、权重与费率测算调整机制。强化自主创新，搭建DRG支付管理平台，完成医疗机构信息系统接口改造，确定权重、费率测算，实现DRG试点从国家到地方系统落地。三是加强培训，在队伍建设上着力。组织开展全市定点医疗机构培训会，加大对各定点医疗机构的专题培训、实务培训力度，巩固提高医院医务人员基本医疗保险知识水平，规范医疗保险服务行为，使医务人员对医保改革政策及制度有较深的了解和全面掌握。丰富医保监管人员的临床医学知识，提升监管能力，锤炼监管队伍，为医保监管工作提供有力支撑。四是严把进度，在精准监管上着力。建立“线上+线下”相结合的监管方式，完成全市一级及以上公立综合医疗机构既往三年的历史病案数据的采集、清洗、入库和分组。通过DRG监管系统规则筛查疑似违规行为，线上对疑似病例进行初步审定，剔除假阳性疑点后，精准排查疑点病例，每季度组织专家对结算后质控疑点数据进行线下全覆盖审核，发现违规进行扣款处理，实现DRG监管的闭环管理。五是及时整改，在反馈指导上着力。发挥政策桥梁纽带作用，加强试点医疗机构的协调联动，围绕促进医疗机构提升服务能力、提高服务效率、合理控制资源消耗等方面，制定全方位、多纬度的监测体系，下发给各定点医疗机构，组织医务人员集中学习、交流研讨，帮助医疗机构分析违规原因，避免问题重复出现。发挥DRG付费制度在控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构降低成本、提高医疗服务效率及质量等方面的重要作用，多措并举深入推进DRG付费方式改革工作。

主持人：张局长，请您简要介绍一下日间病床和日间诊疗医保结算的相关情况。

张涛：2020年6月，六安市被列为“日间病床”省级试点。我市按照“试点先行、先易后难、逐步扩大、整体推进”原则，在霍山县、金寨县先行开展医保试点结算工作。2022年3月印发《六安市基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费扩大试点工作实施方案》，2022年5月，总结推广试点县先进经验的基础上，在全市7个县区全面开展基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作，遴选了20个（中西医各10个）病种纳入日间病床按病种付费管理，覆盖全市所有住院资质的公立乡镇卫生院及社区卫生服务中心。

“恶性肿瘤日间化疗”是指诊断明确、通过预住院的方式，完成检查检验项目，再办理日间化疗入院手续，通过静脉、体腔、口服等途径给予抗肿瘤药品完成一个治疗周期的治疗模式，确因抗肿瘤治疗需要，所使用处方外配或自购抗肿瘤药品费用纳入日间结算范围。我市于2023年9月印发《关于开展恶性肿瘤日间化疗医保结算试点工作的通知》，选择胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、肺癌5个诊断明确、风险可控的恶性肿瘤疾病开展日间诊疗，切实缩短放化疗患者住院治疗时间，减轻患者医疗负担，优化医疗资源配置。试点成熟后，逐步扩大定点医疗机构实施范围及疾病病种。

主持人：非常感谢张局长的介绍，下面我们来看看网友的提问。