各位媒体朋友：

大家上午好！

欢迎出席六安市医保基金监管工作新闻发布会。

医保基金是群众的“看病钱”，市医保局始终把维护医保基金安全作为重要任务来抓，认真贯彻落实党中央国务院、省委省政府、市委市政府决策部署，持续规范医药机构医保服务行为，重点聚焦“三假”等欺诈骗保行为，做到“打防结合，查处并重，综合施策”，基金监管取得积极成效。2024年市医保局将围绕新阶段医保基金监管工作的特点，改进监管方式，丰富监管内容，建立完善基金监管长效机制，持续保持打击欺诈骗保高压态势，确保医保基金监管工作抓出成效，不断提高人民群众的医保满意度和获得感。为帮助大家更好地了解相关情况，今天我们非常高兴邀请到市医保局党组成员、副局长张道军，请他为大家介绍有关情况，并回答大家的提问。

    首先，请张道军副局长作工作情况介绍。

各位记者朋友，大家上午好！欢迎各位参加今天的发布会，对大家长期以来给予我市医疗保障工作的支持表示感谢。   

下面就我市2023年基金监管工作开展情况和成效、2024年基金监管集中宣传月活动开展情况和2024年基金监管重点工作向大家作一个简要介绍。

一、2023年基金监管工作开展情况和成效

2023年，市医保局以智能监控系统建设为抓手，纵深推进监管方式创新，按照《安徽省医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》要求，根据《2023年全市医保基金监管工作重点任务清单》工作计划，统筹全市医保监管稽核力量，持续规范医药机构医保行为，结合国家、省局专项整治工作安排，聚焦骨科、血液净化、心血管内科和医疗检查检验、精神疾病、康复理疗、养老机构内设定点医疗机构、日间病床等重点领域，聚焦重点药品、耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，做到了“打防结合，查处并重，综合施策”。2023年，全市共检查定点医药机构4600家次，处理违规医药机构394家次，暂停医保协议1家，限期整改236家次，行政处罚13例；处理参保人9人，移送公安机关案件3起，拒付、追回和处理违规医保基金5570.28万元。

2023年基金监管工作主要有四个特点：

一是医保基金使用实现智能化全流程监管。2022年4月以来，六安市按照先上线后完善的原则，加快推进省医保信息平台智能监管系统推广应用工作，在全省首家上线启用医保智能监管系统，首批完成对市属医院、医共体牵头医院等19家二级以上定点医疗机构在场景应用、规则库、查询功能等多方面与医疗机构对接沟通，完善系统功能，实现医保基金使用事前、事中、事后智能化全流程闭环监管。截止2023年底，系统触发事前提醒3682137次，提示违规6948次，提示警告数255141次；触发事中预警4316376次，提示违规97938次，提示警告141131次；今年全市共通过智能审核平台审核违规信息32690条，拒付708.85万元。

 二是定点医药机构现场检查同标准全覆盖。市医保局组织全市医保监管稽核力量对全市定点医药机构医保违法违规行为进行全覆盖现场检查。市医保局主要针对市属医院与医共体牵头医院及其成员单位和社会办医疗机构及“双通道”定点药店进行现场检查，县（区）医保局通过交叉互查或自行组织检查等方式完成对全市196家定点医疗机构2022年6月1日至2023年5月31日期间的医保基金使用与医保政策执行情况进行全覆盖、无死角检查。初步查出各定点医疗机构存在的超医保限定支付范围用药、重复收费、分解收费、串换收费、过度检查、超标准收费、不合理收费、低标准入院、分解住院及其他医保违法违规违约问题，共反馈疑似违规总费用8784.7万元。

三是打击欺诈骗保专项整治重点突出。2023年全市医保系统根据国家局、省局统一安排，扎实做好打击欺诈骗保专项整治工作。一是开展冒用死亡人员参保信息骗取医保基金专项排查及处理工作。安排专人与市公安局、民政局对接，获取我市死亡人员数据后，第一时间完成数据筛查和排查工作，剖析冒用死亡人员参保信息骗取医保基金行为的原因，查找管理漏洞，对排查出的结果，逐一销账处理。二是开展了村卫生室医保门诊结算服务专项检查。印发《关于在全市范围内开展村卫生室医保门诊结算服务专项检查的通知》，抽查了全市14个乡镇114家村卫生室医保门诊结算报销服务情况。根据检查发现的问题，形成《关于村卫生室医保门诊结算服务专项检查情况的通报》，分析问题原因，并提出了整改措施。三是开展医疗机构检查检验专项整治工作。对全市107家医疗机构临床使用的国产仪器、试剂串换为进口仪器、进口试剂，收取“进口仪器、进口试剂”加收费用，涉及总费用220.57万元。四是开展养老机构内设定点医疗机构专项整治工作。现场检查六安银和老年护理院、万兴护理院、如龙护理院三家医养结合医院超医保限定支付用药、降低标准住院患者、不合理收费等项目涉及金额72.15万元。五是精神疾病专项整治。对全市开展精神科综合医院或精神专科医院进行了现场检查，分别存在非精神科患者收取精神卫生类诊疗项目，将精神发育迟缓、精神发育迟滞患者收治入院治疗等违规问题，涉及总费用103.29万元（以上金额为初步检查数据）。

四是异地结算集中审核精准高效。异地结算集中审核审核省立医院、安医一附院、安医二附院、安医四附院、省二院、省中医大一附院、合肥二院等30余家省直及合肥市定点医疗机构，共审核出疑点问题的结算429人次，疑点问题涉及总费用1984444.95元，其中基金支付890028.24元。

二、2024年基金监管集中宣传月活动情况

根据《国家医疗保障局办公室关于组织开展2024年全国医保基金监管集中宣传月活动的通知》《安徽省医疗保障局关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》等文件精神，4月份，在全市范围内开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的集中宣传月活动。市医保局印发《2024年六安市医保基金监管集中宣传月活动方案》，方案制定了“七个一”的宣传活动内容，即召开一次新闻发布会、举办一场业务培训会、举行一次现场宣传、召开一次联席会议、开展一次线上宣传，印制一份案例汇编，征集一批短视频等。

4月2日上午，市县联动开展医保政策暨基金监管集中宣传月活动。集中宣传月活动开展以来，全市医保部门将集中宣传月活动与“医保进病房”活动结合起来，突出定点医药机构宣传主阵地作用，开展“线上+线下”立体式宣传，通过网站、微信、抖音平台、短信提醒以及户外显示屏等平台，持续宣传医保基金监管相关法律法规政策、发布宣传信息，创新开展“进医院、进药店、进社区、进乡村、进单位、进商场”等“六进”宣传活动，通过现场悬挂宣传横幅、摆放宣传展板、发放宣传手册、政策解读等方式开展线下宣传，打好医保政策宣传阵地战。

宣传月期间，全市共开展政策培训会35场，培训1500多人次，通过报纸、网站、微信公众号、抖音等线上载体发布宣传视频、情景短片、图片文字等信息13篇，阅读量、播放量累计超过100多万人次，悬挂横幅、滚动播放主题宣传标语及宣传视频3000多场次，发放宣传折页、海报等宣传资料近2.5万份，典型案例汇编2000本，制作宣传展板150多幅，并与定点医药机构和医护人员代表签订承诺书，向参保群众推送打击欺诈骗保短信信息等。

三、2024年全市医保基金监管重点工作

2024年，全市医疗保障工作将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指引，以维护广大参保群众医保民生福祉为核心，以医保基金监管“安全规范年”建设为目标，始终坚持零容忍、严监管，努力守护好人民群众的“看病钱”，推动全市基金监管工作再上台阶。一是强化依法监管。强化医保行政执法专职机构建设，加强医保行政执法能力培训，加快提升我市医保基金监管行政执法能力和水平。二是强化日常监管。继续对全市所有定点医药机构2024年度医保基金使用行为开展一次全覆盖检查，深入开展检查检验、精神疾病、康复理疗、医养结合机构内设定点医疗机构等重点领域专项整治，积极探索融入“长三角”区域医保基金监管领域联动协查工作。三是强化智能监管。继续充实完善本地智能监管审核规则，加强对医保基金使用行为的实时动态管理。加快推进DRG支付方式改革下的智能监管系统建设，探索建立非现场监管与现场监管有机结合的监管新模式。四是强化综合监管。联合纪委监委、公安、卫健、市场监管等部门开展联合检查和惩戒，对重大案件、重要问题进行联合调查、协同处理，落实“一案双查”，增强监管合力。五是强化社会监管。严格落实医保基金社会监督员制度，充分调动社会力量参与监督的积极性，努力营造全社会齐抓共管的工作格局。

答记者问：

 提问1：请问定点医药机构哪些行为属于骗取医保基金？谢谢！

答：涉及定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为有：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据；

（八）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（九）虚构医药服务项目。

 提问2：您好，请问参保个人在就医或者购药时候的违法违规情形主要有哪些？

     答：参保个人主要违法情形：第一种是个人以骗取医疗保障基金为目的，（1）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。（2）重复享受医疗保障待遇。（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益，造成医疗保障基金损失的。第二种是使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

  提问3：您好，请问广大人群众如何举报违法违规使用医疗保障基金？举报奖励的具体标准是多少？谢谢！

  答：（一）广大人民群众可以将举报信及相关书面材料邮寄至市医疗保障局基金监管科（六安市佛子岭路人力资源大厦三楼），或发送电子邮件至lasybj@126.com，也可拨打市医疗保障局举报电话0564-3300202进行举报。

（二）举报奖励的具体标准依据2023年4月1日起执行的《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》第三章第七条之规定：医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额（以下称案值）的一定比例，分段给予一次性资金奖励。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。具体标准为：

1.案值金额在10万元以下（含10万元）的，按照案值金额的3%给予奖励，最低不少于200元；

2.案值金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的部分，按超过10万元部分的2%增加奖励金额；

3.案值金额在50万元以上的，按超过50万元部分的1%增加奖励金额；

4.举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%；

5.最高奖励金额不超过20万元。

谢谢张道军副局长，也谢谢各位记者朋友们，今天的发布会到此结束，谢谢大家！再见。