各位媒体朋友：

大家上午好。

欢迎出席六安市医保基金监管工作新闻发布会。

医保基金是群众的“看病钱”，市医保局始终把维护医保基金安全作为重要任务来抓，认真贯彻落实党中央国务院，省委省政府，市委市政府决策部署，持续规范医药机构医保服务行为，重点聚焦“三假”等欺诈骗保行为，做到“打防结合，查处并重，综合施策”，基金监管取得积极成效。2023年市医保局将围绕新阶段医保基金监管工作的特点，改进监管方式，丰富监管内容，建立完善基金监管长效机制，持续保持打击欺诈骗保高压态势，确保医保基金监管工作抓出成效，不断提高人民群众的医保满意度和获得感。为帮助大家更好地了解相关情况，今天我们非常高兴邀请到市医保局党组成员、副局长张道军，请他为大家介绍有关情况，并回答大家的提问。

首先，请张道军副局长作工作情况介绍。

各位记者朋友，大家上午好！欢迎各位参加今天的发布会，对大家长期以来给予我市医疗保障工作的支持表示感谢！

医保基金是群众的“看病钱”，市医保局始终把维护医保基金安全作为重要任务来抓，认真贯彻落实党中央国务院，省委省政府，市委市政府决策部署，持续规范医药机构医保服务行为，重点聚焦“三假”等欺诈骗保行为，做到“打防结合，查处并重，综合施策”，基金监管工作取得一定成效。2023年市医保局将围绕新阶段医保基金监管工作的特点，改进监管方式，丰富监管内容，建立完善基金监管长效机制，持续保持打击欺诈骗保高压态势，确保医保基金监管工作抓出成效，不断提高人民群众的医保满意度和获得感。   

下面就我市2022年基金监管工作开展情况和成效、2023年基金监管集中宣传月活动开展情况和2023年基金监管重点工作向大家作一个简要介绍。

一、2022年基金监管工作开展情况和成效

2022年，市医保局根据国家、省、市关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的相关要求，不断强化制度建设，积极落实协同监管责任。市本级及各县区先后成立了基金监管专职机构，医保基金监管队伍不断充实完善，印发了《六安市医疗保障定点医药机构医保费用审核规程（试行）》《六安市医疗保障基金监督管理举报线索处理工作规程（试行）》《六安市医疗保障监管查处基金追回流程管理的实施细则（试行）》等文件，联合卫健、财政、审计等部门开展了一系列定点医药机构违法违规行为专项治理行动，基金监管制度体系建设持续完善，协同监管取得显著成效。

2022年，市医保局组织全市医保监管稽核力量对全市定点医药机构医保违法违规行为进行全覆盖现场检查；根据国家局、省局统一安排，重点开展了冒用死亡人员参保信息骗取医保基金专项排查工作、篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金专项核查工作等各类专项整治工作。依据与合肥市医保局签订的《异地就医基金监管协调联查合作协议》，对六安市参保人员在合肥市内部分医疗机构住院直接结算的大额医疗费用、意外伤害住院情况现场核查。2022年，全年共检查定点医药机构3342家，处理违规医药机构487家次，取消医保协议1家，暂停医保结算关系5家，查处违规使用基金6215.59万元。

2022年基金监管工作主要有四个特点：

一是医保基金使用实现智能化全流程监管。2022年4月以来，六安市按照先上线后完善的原则，加快推进省医保信息平台智能监管系统推广应用工作，在全省首家上线启用医保智能监管系统，首批完成对市属医院、医共体牵头医院等19家二级以上定点医疗机构在场景应用、规则库、查询功能等多方面与医疗机构对接沟通，完善系统功能，实现医保基金使用事前、事中、事后智能化全流程闭环监管。截止2022年底，系统触发事前提醒3682137次，提示违规6948次，提示警告数255141次；触发事中预警4316376次，提示违规97938次，提示警告141131次；全市各级经办机构事后审核疑似违规结算信息37894条，向医疗机构推送审核反馈信息25680条，最终确认违规信息3698条，拒付医保基金780669.15元。

二是定点医药机构现场检查同标准全覆盖。市医保局组织全市医保监管稽核力量对全市定点医药机构医保违法违规行为进行全覆盖现场检查。市医保局主要针对市属医院与医共体牵头医院及其成员单位和社会办医疗机构及“双通道”定点药店进行现场检查，县（区）医保局通过交叉互查或自行组织检查等方式完成全覆盖检查。现场检查坚持统一规则，统一数据源，统一标准，对全市所有定点医医药机构2021 年 6 月 1 日至 2022 年 5 月 31 日医保基金使用情况做到全覆盖无死角。通过全覆盖现场检查压实定点医药机构规范使用医保基金的主体责任，促进其持续提升医保服务管理水平，检查中坚持问题导向，聚焦多发频发问题，着力推动问题整改，坚持立行立改，边查边改，确保工作取得实效。

三是打击欺诈骗保专项整治重点突出。2022年全市医保系统根据国家局、省局统一安排，扎实做好打击欺诈骗保专项整治工作。重点开展冒用死亡人员参保信息骗取医保基金专项排查工作，安排专人与相关部分对接，第一时间对全市2019年2月至2022年6月死亡人员信息进行排查，剖析冒用死亡人员参保信息骗取医保基金行为的原因，查找管理漏洞，对排查出的结果，逐一销账处理；开展篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金专项核查工作，通过调查核实和数据分析，整理形成核查报告；全年共协助配合外地公安机关、医保部门开展打击欺诈骗保调查协查，住院费用核查10余件；创新开展医保、审计联合专审（查）试点工作，联合审计部门探索在医疗机构开展“医审联动、结果互用”工作，建立“联络员”制度，共同规范医保基金使用。

四是异地就医核查精准高效。按照《合肥市医疗保障局 六安市医疗保障局异地就医基金监管协调联查合作协议》，为做好六安市参保人员在合肥市内部分医疗机构住院直接结算的大额医疗费用、意外伤害住院情况现场核查工作，市医保局提前谋划、精心安排，在省医保局和合肥市医保局的支持协助下，6月27日至30日对合肥市内部分省、市属医疗机构结算的2021年度六安市参保人员医疗费用进行现场核查，共核查出违规使用医保基金57.73万元。

二、2023年基金监管集中宣传月活动情况

根据《国家医疗保障局办公室关于组织开展2023年全国医保基金监管集中宣传月活动的通知》《安徽省医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》等文件精神，4月份，在全市范围内开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的集中宣传月活动。市医保局印发《2023年六安市医保基金监管集中宣传月活动方案》，方案制定了“七个一”的宣传活动内容，即召开一次新闻发布会、举办一场业务培训会、举行一次现场宣传、召开一次联席会议、开展一次线上宣传，印制一份案例汇编，征集一批短视频等。

4月5日上午，全市医保政策暨基金监管集中宣传月活动启动仪式在万达广场举行，市人大常委会副主任司敏，市政府副市长魏武，市政协副主席黄昕，市政府二级调研员王有正，金安区、裕安区相关领导，市医保局局长吴宗胜出席并共同宣布宣传月启动。集中宣传月活动开展以来，全市医保部门将集中宣传月活动与“医保进病房”活动结合起来，突出定点医药机构宣传主阵地作用，开展“线上+线下”立体式宣传，通过网站、微信、抖音平台、短信提醒以及户外显示屏等平台，持续宣传医保基金监管相关法律法规政策、发布宣传信息，创新开展“进医院、进药店、进社区、进乡村、进单位、进商场”等“六进”宣传活动，通过现场悬挂宣传横幅、摆放宣传展板、发放宣传手册、政策解读等方式开展线下宣传，打好医保政策宣传阵地战。

宣传月期间，全市共开展政策培训会35场，培训1500多人次，通过报纸、网站、微信公众号、抖音等线上载体发布宣传视频、情景短片、图片文字等信息13篇，阅读量、播放量累计超过100多万人次，悬挂横幅、滚动播放主题宣传标语及宣传视频3000多场次，发放宣传折页、海报等宣传资料近12万份，典型案例汇编2000本，制作宣传展板200多幅，并与定点医药机构和医护人员代表签订承诺书，向参保群众推送打击欺诈骗保短信信息等。

三、2023年全市医保基金监管重点工作

2023年，全市医疗保障工作将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指引，以维护广大参保群众医保民生福祉为核心，以医保基金监管“安全规范年”建设为目标，始终坚持零容忍、严监管，努力守护好人民群众的“看病钱”，推动全市基金监管工作再上台阶。一是强化依法监管。强化医保行政执法专职机构建设，加强医保行政执法能力培训，加快提升我市医保基金监管行政执法能力和水平。二是强化日常监管。继续对全市所有定点医药机构2022年度医保基金使用行为开展一次全覆盖检查，深入开展检查检验、精神疾病、康复理疗、医养结合机构内设定点医疗机构等重点领域专项整治，积极探索融入“长三角”区域医保基金监管领域联动协查工作。三是强化智能监管。继续充实完善本地智能监管审核规则，加强对医保基金使用行为的实时动态管理。加快推进DRG支付方式改革下的智能监管系统建设，探索建立非现场监管与现场监管有机结合的监管新模式。四是强化综合监管。联合纪委监委、公安、卫健、市场监管等部门开展联合检查和惩戒，对重大案件、重要问题进行联合调查、协同处理，落实“一案双查”，增强监管合力。五是强化社会监管。严格落实医保基金社会监督员制度，充分调动社会力量参与监督的积极性，努力营造全社会齐抓共管的工作格局。

下面，请记者朋友提问。

问题一、记者：请问定点医药机构哪些行为属于骗取医保基金？谢谢！

答：涉及定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为有：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据；

（八）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（九）虚构医药服务项目。

问题二、记者：您好，请问参保个人在就医或者购药时候的违法违规情形主要有哪些？

答：参保个人主要违法情形：第一种是个人以骗取医疗保障基金为目的，（1）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。（2）重复享受医疗保障待遇。（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益，造成医疗保障基金损失的。第二种是使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

问题三、记者：您好，请问广大人群众如何举报违法违规使用医疗保障基金？举报奖励的具体标准是多少？谢谢！

（一）广大人民群众可以将举报信及相关书面材料邮寄至市医疗保障局基金监管科（六安市佛子岭路人力资源大厦三楼），或发送电子邮件至lasybj@126.com，也可拨打市医疗保障局举报电话0564-3300202进行举报。

（二）举报奖励的具体标准依据2023年4月1日起执行的《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》第三章第七条之规定：医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额（以下称案值）的一定比例，分段给予一次性资金奖励。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。具体标准为：

1.案值金额在10万元以下（含10万元）的，按照案值金额的3%给予奖励，最低不少于200元；

2.案值金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的部分，按超过10万元部分的2%增加奖励金额；

3.案值金额在50万元以上的，按超过50万元部分的1%增加奖励金额；

4.举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%；

5.最高奖励金额不超过20万元。

谢谢张道军副局长，也谢谢各位记者朋友们，今天的发布会到此结束，谢谢大家！再见。