《六安市人民政府关于推进医疗保障基金监管制度体系改革 建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案(试行)》 公开征求社会公众意见的通告

浏览次数: 征集单位:市医保局 征集时间:[ 2021-09-30 00:00 ] 至 [ 2021-10-30 00:00 ] 状态:已结束
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根据《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》(皖政办〔2021〕9号)及《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(皖医保发〔2021〕4号)精神和要求,结合我市实际,我局草拟了《六安市人民政府关于推进医疗保障基金监管制度体系改革 建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案(试行)》(征求意见稿),现公开向社会公众征求意见。

一、征集时间

意见征集起止时间:2021年9月30日—10月30日

二、征集方式

1.网站留言。登录六安市人民政府网“全市政府网站意见征集平台”(https://www.luan.gov.cn/hdjl/yjzjk/yjzjk/index.html)或六安市医保局网站“征集调查”栏目http://ybj.luan.gov.cn/hdjl/yjzj/index.html)留言;

2.电子邮件。通过电子邮箱将意见发送至:315177580@qq.com;

3.书面信件。邮寄地址:六安市佛子岭路人力资源大楼3楼317室,邮政编码:237000;

4.联系电话:0564-3370237。

附件:1.《六安市人民政府关于推进医疗保障基金监管制度体系改革 建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案(试行)》(征求意见稿)起草说明

2.《六安市人民政府关于推进医疗保障基金监管制度体系改革 建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案(试行)》(征求意见稿)

六安市医疗保障局

2021年9月30日

 

附件1 

《六安市人民政府关于推进医疗保障基金监管制度体系改革 建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案(试行)》(征求意见稿)起草说明

一、起草背景

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”,是维护社会平稳运行、解决群众看病后顾之忧的“压舱石”。维护医保基金安全是医疗保障部门首要政治任务。年前,太和县医疗机构骗保问题暴露出个别地区和单位在从严监管医保基金和治理医疗乱象方面还存在短板疏漏,为杜绝类似问题发生,迫切需要推进医疗保障基金监管制度体系改革,建立健全医疗保障基金使用监管长效机制,全面提升医保治理能力,深度净化制度运行环境,严守基金安全红线。

7月19日,省委全面深化改革委员会第十二次会议讨论通过《关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》。为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》(皖政办〔2021〕9号)和《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(皖医保发〔2021〕4号),市医保局在认真学习上级有关政策法规、借鉴其他地区经验做法的基础上,起草了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案(试行)》(以下简称《实施方案》)。

二、起草过程

今年8月,市医保局形成《实施方案》初稿,征集各县区医保部门意见和建议。9月30日,召开局办公会讨论修改《实施方案》,形成《征求意见稿》。

三、主要内容

《实施方案》分为总体要求、主要任务、明确责任、保障措施和工作要求五部分,包含17个方面、35条内容。主要内容:

(一)一个工作目标。到2025年,在我市基本建成医疗保障基金监管制度体系和执法体系,形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

(二)七大工作任务。一是完善联合监管工作机制。建立健全联席会议制度、协同监管制度、信息共享制度和案件移送制度等工作机制,形成多部门联合监管的工作合力。二是落实常态化监管举措。坚持全覆盖检查、市级直查、交叉互查、清底彻查和专项整治等检查监管机制,坚决整治“三假”(假病人、假病情、假发票)“三乱”(乱收费、乱用药、乱检查)问题。三是优化医保协议管理。健全医保定点医药机构信息公示和退出机制,强化医保医师协议管理,推行医保医师积分管理制度。四是加快监管方式改革。推动智能监控建设,实现医保基金使用的事前、事中和事后全流程监管。发挥社会监督作用,及时公布典型案例,落实举报奖励制度,调动社会参与监管积极性。推动医疗保障信用体系建设,推进守信联合激励和失信联合惩戒。五是加强基金管理约束。针对医保基金使用管理的各个环节,综合实施联系包保、驻点督导、病案评查、警示约谈和异地协同监管等制度,提升医保监管的精准性和有效性。六是提升监管能力水平。坚持“专业的事由专业的人干”,强化医保基金监管机构和队伍建设,加强医保基金监管法治及规范保障。七是推动医药行业自律。加大医保基金使用情况在定点医药机构各类绩效考核中的权重,引导医药机构加强自我管理,主动规范医保基金使用行为。

(三)三方面责任。一是加强党的领导。加强医药机构履行政治责任和基金监管责任的监督考核与执纪问责。二是强化政府监管。发挥政府主导作用,督促有关部门依法履行职责,保障医保基金安全有效运行。三是压实定点医药机构责任。建立健全岗位职责、风险防控、责任追究等相关制度,严格查处各类医保违法违规问题。


附件2

六安市人民政府关于推进医疗保障基金监管制度体系改革 建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案(试行)

(征求意见稿)

 

各县区人民政府,市直有关部门:

为深入贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》(皖政办〔2021〕9号)及《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(皖医保发〔2021〕4号),结合六安市实际,制定本实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,认真贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神,按照党中央、国务院及省委、省政府决策部署,坚持完善法治、依法监管,政府主导、社会共治,改革创新、协同高效,惩戒失信、激励诚信原则,加快推进医疗保障基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控和基金使用监管长效机制,从维护社会公平正义的高度切实管好用好医保基金这一人民群众的“看病钱”“救命钱”,不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感,推进我市医疗保障制度持续完善。

(二)主要目标。到2025年,在我市基本建成医疗保障基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,实现我市医疗保障基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,并在实践中不断发展完善。

二、主要任务

(一)完善多部门联合监管工作机制。

1、完善联席会议制度。在市维护医保基金安全领导小组的统一领导下,各领导小组成员单位定期会商,分析研判医保基金监管形势,讨论医保基金监管工作中的重大问题。对涉及医保基金监管制度建设,执法队伍和信息系统建设,医保基金监管能力保障等问题协同解决。加强对欺诈骗保重大案件的联合查办,督促有关部门依法履行职责,解决联合监管“堵点”。(责任单位:维护医保基金安全领导小组成员单位)

2、完善协同监管制度。医保部门要切实发挥牵头作用,强化主责意识,认真履行医保基金规范支付的责任,主要负责人要直接参与医保基金监管检查;卫生健康部门要加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为;公安部门要加大对欺诈骗保案件的侦办查处力度;审计机关要加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计,督促相关部门履行监管职责。其他相关部门要坚决扛起行业监管职责,各负其责,协同配合,形成合力。(责任单位:维护医保基金安全领导小组成员单位)

3、完善信息共享制度。充分利用大数据中心平台,加强部门间信息共享。积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、征缴信息、防止返贫致贫监测对象信息等数据归集汇聚和互联互通,堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。(责任单位:市数据资源局、市公安局、市民政局、市医保局、市乡村振兴局、市税务局等,排在第一位的是牵头责任单位,下同)

4、完善案件移送制度。明确案件移送标准和程序,对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索,及时移送相关部门查处或者商请联合查处。对查实的违法违规线索,及时移交相关部门,综合运用司法、行政等手段,严肃查处欺诈骗保的单位和个人,提升惩处威慑力。对存在欺诈骗保行为的定点医药机构,医保、卫生健康、药品监管等部门依法作出罚款、停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚;对涉嫌犯罪的,依法移交司法机关追究刑事责任;对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的,按规定程序及时移送纪检监察机关处理。(责任单位:市医保局、市公安局、市卫生健康委、市市场监管局等)

(二)落实医保常态化监管举措。

1、坚持开展全覆盖检查。严格落实属地监管责任,各级医保部门统筹经办机构力量,每年对区域内定点医药机构上一年度医保基金使用情况至少开展一次全覆盖现场检查。市医保局对各县(区)全覆盖检查落实情况进行抽查。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市市场监管局等。)

2、坚持开展市级直查。按照“双随机一公开”原则,针对智能监控、数据筛查和投诉举报反映医保基金可能存在安全风险的,采取“四不两直”方式,实行市级直查、突击检查。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、省公安厅等)

3、坚持开展交叉互查。每年组织异地交叉互查,统筹市内医保部门监管力量开展跨行政区域检查,防止人情干扰,提升检查实效。县级医保部门在开展检查时,可以组织各医共体牵头单位开展交叉互查,或者跨行政区域与其他县级医保部门组织开展交叉互查。(责任单位:市医保局)

4、坚持开展清底彻查。发现医疗机构存在“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为的,盯住不放、全面起底、深挖彻查。协调辖区内各方监管力量,通过病历核查、走访调查等方式,依法依规对相关定点医疗机构法定有效追诉期内的所有病历进行逐一核查,确保其骗保问题见底清零。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局等)

5、坚持开展专项整治。针对举报反映强烈、违规情节严重、一定范围内普遍存在的典型问题开展专项整治,第一时间进行大数据筛查,靶向纠治各类典型违法违规行为。视情开展专项整治“回头看”。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局等)

(三)优化医保协议管理模式。

1、严格定点医药机构协议管理。切实加强医保经办机构内控制度建设,规范医保服务协议管理,将定点医药机构遵守法律法规、落实医疗保障政策、执行财务管理制度等纳入定点医药机构协议内容。在定点医药机构资格评估过程中,坚持严格审核把关,对存在财务制度不健全,造成无账可查、无源可溯等情况的不予定点。经查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的,按照协议约定解除医保协议,并依法依规严肃查处。(责任单位:市医保局)

2、强化医保医师协议管理。医保部门与涉及医保基金使用的医护人员签订服务协议,将监管对象由医疗机构延伸至医护人员。推行医保医师积分管理制度,根据医保违规行为性质扣减相应积分,扣完年度积分即暂停其医保医师资格。(责任单位:市医保局)

(四)加快医保监管方式改革。

1、加强智能监控建设。加快建立全市集中统一的医保基金使用智能监控系统,实现医保基金监管向大数据全方位、全流程、全环节的智能监控转变。构建全市统一的医疗保障信息平台,打通医保智能监控系统和医药机构信息系统无缝对接,对定点医药机构医疗服务行为进行实时监控和预警提醒,加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。推广视频监控、生物特征识别等技术应用,对参保人员异常就诊行为进行同步在线监控。不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,实现药品、医用耗材进销存实时监控管理,提升智能监控效能。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市数据资源局等)

2、发挥社会监督作用。实行举报奖励制度,畅通电话、网络、来信来访等投诉举报渠道,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程。认真落实举报奖励制度,对查实的举报线索,给予举报人相应奖励。聘请社会监督员监督,建立医保基金社会监督员制度,聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任社会监督员,对定点医药机构、经办机构、参保人员等的医保基金使用行为进行广泛深入监督。借助第三方力量监管,以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管。充分发挥商业保险机构在经办和监管方面的专业优势。聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员,协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等,提高基金监管专业化水平。建立信息披露制度,医疗保障部门定期公布基金监管工作成果、典型案例以及医保领域违法违规机构等信息;医疗保障经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况;定点医药机构定期公开医药费用信息。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市财政厅、六安银保监分局等)

3、推行医保信用管理。推进医疗保障信用体系建设,将医疗保障信用体系纳入全市信用体系统筹建设。围绕医保法律法规和政策落实情况、医保基金管理制度建立执行情况、医保基金规范使用情况等,对医保经办机构、定点医药机构和参保人开展信用评价。强化信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联,推进医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理,依法依规实施守信激励和失信惩戒。依法依规实施信用分级分类监管,积极开展定点医药机构信用承诺和信用提醒约谈,形成事后惩戒与事前提醒教育并重的信用管理格局。(责任单位:市医保局、市发改委(信用办)等)

(五)加强基金使用管理约束。

1、实施驻点督导。实施医保基金监管驻点督导制度,由医保部门向县域医共体牵头单位等基金使用占比较高的定点医疗机构,或者受到举报投诉较多、违规频次较高的定点医疗机构派出医保督导员,开展医保政策宣传,指导定点医疗机构健全内控管理制度,监督其落实医保政策和规范诊疗服务行为,推动基金监管关口前移。(责任单位:市医保局)

2、实施联系督导。建立基金监管联系督导制度,对下级医保部门基金监管工作职责履行、监督检查落实及宣传警示开展等情况进行督促指导,及时了解医保基金监管存在困难和工作建议。(责任单位:市医保局)

3、实施医保病案评查。抽取定点医疗机构病案,邀请专家开展“三合理一规范”评查,规范各级医疗机构诊疗行为,防止过度诊疗。(责任单位:市医保局)

4、实施异地协同监管。认真落实医保基金使用就医地管理责任,加大对异地就医费用监管。对市内异地就医的,由就医地纳入年度工作计划统一监管。对市外就医的,通过发送协查函等方式商请就医地医保部门进行核查。同时,探索推动建立长三角地区异地就医协同监管体制和运行机制,加强信息共享,统一标准,开展联审互查。(责任单位:市医保局)

5、实施警示约谈。对医保工作不力的定点医药机构有关负责人,进行警示提醒、告诫指导并督促纠正约见谈话。必要时和纪检监察部门和行业主管部门联合开展,并下达警示函。(责任单位:市医保局)

(六)提升医保监管能力水平。

1、加强医保基金监管机构和队伍建设。明确设立市、县(区)二级医保基金监管专职机构,建立健全基金监管执法体系,配齐配强行政执法人员,提升基金监管能力和水平。理顺医疗保障行政监管与经办协议管理的关系,明确行政监管与经办稽核的职责边界,加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度,定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估,筑牢基金监管内控防线。加强财政资金保障,通过政府购买服务加强基金监管力量。(责任单位:市医保局、市委编办、市财政局)

2、强化医保基金监管法治及规范保障。认真贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法,完善定点医药机构协议管理制度,建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。规范医保监管执法程序和处罚标准,建立健全医疗保障领域行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。完善医保对医疗服务行为的监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理,完善并落实临床药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用。(责任单位:市医保局、市司法局、市卫生健康委)

3、实施医保工作网格化管理。将医疗保障基金监管纳入城乡社区网格化管理,明确乡(镇)、村医保基金监督检查员。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。(责任单位:市医保局)

(七)推动医药机构行业自律。

1、推动医药机构加强自我管理。严格执行国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》,推动定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度,规范设置内部医保管理部门。督促定点医疗机构主要负责人负责医保工作,强化医疗机构医保基金使用主体责任。鼓励医疗机构在临床、检验、影像等科室设置医保联络员,负责本科室医保政策宣传和执行工作。引导医疗机构加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重,主动规范医保基金使用行为。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市市场监管局等)

2、推进医药医保行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会制定自律公约,促进行业自我规范和自我约束,提升行业诚信水平。定点医药机构的法定代表人,要依法依规签订承诺书,约定承担的责任。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市市场监管局等)

三、明确责任

(一)加强党的领导。坚持和加强党的全面领导,不断完善我市医疗保障基金监管党建工作领导体制和工作机制。加强医疗保障部门、卫生健康部门、定点医药机构党组织建设,充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用,筑牢监管底线。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制,加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。加大社会办医院党组织组建力度,建立健全社会办医院党建工作管理体制,规范党组织隶属关系,督促其按照党的要求办医立院。(责任单位:市医保局、市卫生健康委)

(二)强化政府监管。充分发挥政府在医疗保障基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。市、县二级分别成立由政府负责人任组长,医疗保障、卫生健康、市场监管、财政、审计、司法、公安等有关部门负责人参加的维护医保基金安全领导小组,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作,切实做到有效监管、精准监管、责任监管。制定市、县区医疗保障部门基金监管职责清单,压实属地监管责任。(责任单位:市医保局、各县区人民政府)

(三)压实定点医药机构责任。压实定点医药机构规范使用医保基金主体责任,发现医药机构存在欺诈骗保行为的,依法依规严格处理。定点医药机构要落实医疗保障工作必须的人员、设备和相关设施,健全岗位职责、风险防控、责任追究等相关制度。全面建立定点医药机构医疗保障违规行为自查自纠制度。(责任单位:市医保局、市卫生健康委)

四、保障措施

(一)统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革,加强基金预算管理和风险预警。严格落实医疗保障待遇清单管理制度,确定基本保障内涵,厘清待遇支付边界,明确政策调整权限。加强医疗保障对医疗和医药的激励约束作用,强化统筹地区监管职责,优化基金监管工作基础。持续优化医保经办服务,坚持问题导向、需求导向,提高医保经办服务和管理水平。(责任单位:市医保局)

(二)协同推进医药服务体系改革。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的重要作用,强化三医联动,不断提升群众获得感。加快推进公立医院综合改革,建立健全现代医院管理制度,规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题,规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、高值医用耗材价格形成机制,完善医疗保障支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查,深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市财政局、市市场监管局)

(三)加大对相关责任主体的追责力度。严厉打击欺诈骗保违法行为,对实施欺诈骗保行为的医保定点医药机构、参保人员等相关责任主体,要依法依规作出处罚处理。医保基金监管中发现的涉及联合监管、政策制定等方面的问题,要及时向有关部门反馈,推动医保基金监管形成闭环运行机制。(责任单位:市医保局)

五、工作要求

(一)加强组织领导。各县(区)人民政府要充分认识推进医疗保障基金监管制度体系改革的重要性,加强领导、统一部署、协调推进。医保部门要将医保基金安全当作医保工作的“生命线”,切实履行医保基金监管主体责任,相关部门依法履行相应职责,加强信息交流,实现联动响应,推进综合监管结果协同运用,协同推进改革。

(二)建立工作机制。各县(区)人民政府要建立激励问责机制,将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要强化责任担当,积极主动发现问题,依法依规严肃查处问题,对欺诈骗保行为零容忍,公开曝光典型案件。切实落实监管职责,加强工作衔接,确保人员到位、责任到位、措施到位,严肃追究监管不到位责任。

(三)做好宣传引导。各地、各有关部门要大力宣传加强医疗保障基金监管的重要意义,动员社会各方共同推进监管制度体系改革,结合实际创新监管方式方法,对有效的监管方法和模式,及时总结推广。要加强舆论引导,深入基层、贴近群众,运用群众语言宣传解读医保政策,积极回应社会关切,广泛宣传先进典型,发挥示范引领作用,努力营造改革的良好氛围,推动医疗保障基金监管制度的不断完善。

 

 

六安市医疗保障局

2021年 月 日

 

网络渠道发表意见

电话渠道
0564-3370237
来信来访渠道
六安市佛子岭路人力资源大楼3楼317室
其他渠道
电子邮箱:315177580@qq.com

其他渠道意见及采纳情况

未收到其他渠道意见及采纳情况。

征集小结(结果反馈)反馈时间:2021年11月3日 17时22分

为深入贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》(皖政办〔2021〕9号)及《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(皖医保发〔2021〕4号),我局于2021年9月30日至2021年10月30日通过电话、电子邮箱、网站、书面信件等方式向社会征集相关意见和建议,在征求时间内未收到任何意见或建议,特此说明。

文件

各县区人民政府,市开发区管委,市政府有关部门、有关直属机构,中央、省驻六安有关单位:

经市委、市政府同意,现将《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革 建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案》印发给你们,请结合实际,认真贯彻落实。

2022年1月19日


关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案

为深入贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》(皖政办〔2021〕9号)及《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(皖医保发〔2021〕4号),结合六安实际,特制定本实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神,认真贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神,按照党中央、国务院和省委、省政府决策部署,坚持完善法治、依法监管,政府主导、社会共治,改革创新、协同高效,惩戒失信、激励诚信原则,加快推进医疗保障基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控和基金使用监管长效机制,从维护社会公平正义的高度,切实管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”,推进我市医疗保障制度持续发展,让老区人民更好地享受医疗保障待遇。

(二)主要目标。到2025年,在我市基本建成医疗保障基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,实现医疗保障基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,并在实践中不断发展完善。

二、主要任务

(一)强化部门综合监管,解决协同监管难题。

1.落实市维护医保基金安全领导小组联席会议制度。市维护医保基金安全领导小组原则上每半年召开1次联席会议,特殊情况,可以临时召开全体成员会议或部分成员会议。联席会议主要内容是分析研判医保基金监管形势,研究解决重大问题,联合查办重大案件,督促有关部门依法履行职责;难以协调一致的重大问题,及时上报市委、市政府研定。联席会议以会议纪要的形式载明会议议定事项,印发各成员单位。(责任单位:市维护医保基金安全领导小组成员单位)

2.依法依规推进部门协同执法。各有关部门要按照“谁许可谁负责,谁主管谁监管”的原则,把问题导向贯穿医保基金监管全过程,依法履行医药卫生行业综合监管职责,切实形成监管“闭环”。医保部门要发挥牵头作用,履行规范医保基金支付的责任,主要负责人要直接参与医保基金监管检查;卫健部门要加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为;公安部门要加大对欺诈骗保案件的侦办查处力度;财政部门要加强医疗机构会计信息质量监管,规范医疗机构财务管理;审计部门要对医保基金使用情况进行审计监督,督促相关部门履行监管职责;市场监管部门要加强医疗机构价格监督检查,规范医疗机构价格收费行为。(责任单位:市维护医保基金安全领导小组成员单位)

3.加强部门间信息交换和数据共享。充分依托江淮大数据中心六安市子平台,落实户籍、死亡、参保、离退休、征缴、防止返贫致贫监测对象等数据的归集汇聚和互联互通,加强相关部门间的数据实时共享。建立异常就医结算预警触发机制,堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。(责任单位:市数管局、市公安局、市民政局、市医保局、市乡村振兴局、市税务局等,排在第一位的是牵头责任单位,下同)

4.建立健全部门联动执法和行刑衔接工作机制。对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索,医保部门要及时移送相关部门查处或者商请联合查处。对经医保部门查实、欺诈骗保情节特别严重的医保定点医药机构(以下简称两定机构),要积极发挥部门联动处罚作用,卫生健康、市场监管部门应依法作出罚款、停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚,对涉嫌犯罪的案件依法移交司法机关追究刑事责任。对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的,按规定程序及时移送纪检监察机关处理。明确案件移送标准和程序,做到一案一卷清单化管理。(责任单位:市医保局、市公安局、市卫健委、市市场监管局等)

(二)落实常态化监管举措,切实履行监管职责。

1.坚持每年开展全覆盖检查,提升监管实效。严格落实属地监管责任,县区医保部门统筹经办机构力量,每年对辖区内两定机构上一年度医保基金使用情况至少开展1次全覆盖现场检查,在开展检查时可以组织各医共体牵头单位开展交叉互查,或者跨行政区域与其他县级医保部门组织开展交叉互查。市医保局统筹市内医保部门监管力量对市直医疗机构开展全覆盖检查,对各县(区)全覆盖检查落实情况进行重点抽查。(责任单位:市医保局、市卫健委、市市场监管局等)

2.突出重点,加强市级直查、清底彻查。对智能监控、数据筛查和投诉举报反映医保基金存在安全风险的,采取“四不两直”方式,实行市级直查、突击检查。对检查发现医疗机构存在“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为的全面起底、深挖彻查,协调辖区内各方监管力量通过病历核查、走访调查等方式,依法依规对相关定点医疗机构法定有效追诉期内的所有病历进行逐一核查,确保骗保问题见底清零。(责任单位:市医保局、市卫健委、市市场监管局、市公安局等)

3.依托大数据筛查开展专项整治。针对举报反映初查基本属实的,或上级、外地通报的典型违规情形,做到立行立改、举一反三,第一时间进行大数据筛查,组织开展专项整治,靶向纠治各类典型违法违规行为。(责任单位:市医保局、市卫健委、市市场监管局、市公安局等)

(三)规范医保协议管理,严格退出机制。

1.严格两定机构协议管理。落实全市统一的医药机构定点申请、专业评估、协商谈判的要件和程序,对存在财务制度不健全造成无账可查、无源可溯等情况的不予定点。加强对两定机构履行服务协议情况的监督检查,重点突出行为规范、服务质量和费用控制等内容,对违反协议规定的依法依规追究两定机构违约责任,健全两定机构信息公示和退出机制。(责任单位:市医保局)

2.实行医保医师积分管理制度。医保部门与涉及医保基金使用的医护人员签订服务协议,实行医保医师积分管理制度,根据医保违规行为性质扣减相应积分,扣完年度积分即暂停其医保医师资格,并纳入医保信用体系记录。(责任单位:市医保局)

(四)拓展医保监管渠道,推进监管制度体系改革。

1.全面建立医保智能监控系统。建设全市集中统一的医保智能监控系统,在基本完成平台建设的基础上,2022年在所有两定机构全面部署医保智能监控终端,实现对医疗行为的事前提醒预警,对医疗机构医保出院结算前的初步审核和干预,以及各医保经办机构在医保基金结算支付时开展复查审核,从源头上减少和杜绝违规行为。同时,推广视频监控、生物特征识别等技术应用,对参保人员异常就诊行为进行同步在线监控。不断丰富药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,对药品、医用耗材进销存实时监控管理,实现医保基金监管向大数据全方位、全流程、全环节的智能监控转变。(责任单位:市医保局、市卫健委、市数管局等)

2.切实提升社会监督效果。每年至少召开1次新闻发布会,公布基金监管工作成果、典型案例等信息,医疗保障经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况,两定机构定期公开医药费用信息。严格落实举报奖励制度,广泛公布电话、网络、来信来访等投诉举报渠道,规范受理、处理、反馈等工作流程,对典型案件及时公开曝光。严格落实医保基金社会监督员制度,每年至少召开1次监督员座谈会,根据工作需要主动邀请社会监督员参与检查、暗访等工作。积极引入信息技术服务机构、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管,建立和完善政府购买服务制度,推行按服务绩效付费,提升监管的专业性、精准性、效益性。(责任单位:市医保局、市卫健委、市财政局、六安银保监分局等)

3.推行医保信用管理。将医疗保障信用体系纳入全市信用体系统筹建设。2022年前初步建立两定机构信用承诺和信用提醒约谈制度。2023年前基本建立医药机构、医务人员和参保人员医保信用记录、信用评价制度。2025年前建立健全守信联合激励、失信联合惩戒机制。(责任单位:市医保局、市发改委〈信用办〉等)

(五)创新基金监管方式,加强基金使用管理约束。

1.进一步做实医保基金监管驻点督导制度。市、县(区)在严格落实医保基金监管联系(包保)督导制度的基础上,由县(区)医保部门向县域医共体牵头单位等基金使用占比较高的定点医疗机构派驻医保督导员,开展医保政策宣传,列席县域医共体与医疗保障工作相关的各类会议,监督其落实医保政策和规范诊疗服务行为,对苗头性倾向性问题及时报告所在医保部门,推动基金监管关口前移。每季度通报1次派驻工作开展情况,遇特殊情况随时进行报告。(责任单位:市医保局)

2.严格落实医保病案评查制度。建立市、县(区)医保病案评查专家库,对全市二级以上医疗机构及单独结算的定点医疗机构,每年开展2期医疗保险住院病历评查。根据医疗机构的服务量,每期随机抽取被评单位不低于5%的医疗保险住院病历开展“三合理一规范”评查,对发现的违规费用按照有关规定进行处理,同时纳入对定点医疗机构的年度医疗服务质量考核。(责任单位:市医保局、市卫健委)

3.探索建立异地协同监管制度。落实医保基金使用就医地管理责任,加大对异地就医费用监管。对市内异地就医的,由就医地纳入年度工作计划统一监管。对市外就医的,通过发送协查函等方式,商请就医地医保部门进行核查。与合肥市建立异地就医协同监管机制,到2023年初步建立长三角地区异地就医协同监管工作机制,加强信息共享,开展联审互查。(责任单位:市医保局)

(六)建立健全基金监管执法体系,提升医保监管能力水平。

1.加强医保基金监管机构和队伍建设。明确市、县(区)二级医保基金监管专职机构,建立健全基金监管执法体系,配齐配强行政执法人员,提升基金监管能力和水平。理顺医疗保障行政监管与经办协议管理的关系,明确行政监管与经办稽核的职责边界,加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度,定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估,筑牢基金监管内控防线。(责任单位:市医保局、市委编办、市财政局)

2.加强医保基金监管制度保障。认真贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法,规范医保监管执法权限、程序和处罚标准,建立健全医疗保障领域行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。完善医保对医疗服务行为的监控机制,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理,完善并落实临床药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用。(责任单位:市医保局、市司法局、市卫健委)

3.落实医保工作网格化管理。将医疗保障基金监管纳入城乡社区网格化管理,明确乡(镇)、村医保管理员和信息员,协助承担医保政策宣传、医保协议监督、欺诈骗保举报、日常信息报告等职责,逐步建立“权责明确、任务清晰、流程规范、运转灵活、动态管理”的医疗保障工作网格化管理工作机制,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。(责任单位:市医保局)

(七)加大政策引导力度,推动医药机构行业自律。

1.加强医保基金使用管理考核。严格执行国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》,引导医疗机构加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重,主动规范医保基金使用行为,督促定点医疗机构主要负责人负责医保工作,切实担负起医保基金使用的主体责任。推动两定机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度,规范设置内部医保管理部门。鼓励医疗机构在临床、检验、影像等科室设置医保联络员,负责本科室医保政策宣传和执行工作。(责任单位:市医保局、市卫健委、市市场监管局等)

2.推动医药行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会制定自律公约,促进行业自我规范和自我约束,提升行业诚信水平。两定机构的法定代表人,要依法依规签订承诺书,约定承担的责任。(责任单位:市医保局、市卫健委、市市场监管局等)

三、保障措施

(一)加强党的领导和政府主导。充分发挥党建引领作用,将做好党建工作作为推进医疗保障基金监管制度体系改革的“基石”。加强医保、卫健部门和两定机构党组织建设,充分发挥党组织战斗堡垒作用,筑牢监管底线。完善公立两定机构领导班子特别是主要负责人监督约束机制,加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。落实警示约谈制度,行业主管部门、医保部门联合对医保工作不力的两定机构有关负责人进行警示提醒谈话,督促两定机构整改落实。规范社会办医院党组织隶属关系,督促其按照党的要求办医立院。充分发挥政府在医疗保障基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用,制定市、县(区)医保基金监管职责清单,督促有关部门依法履行职责。各县区政府(管委)要建立激励问责机制,压实属地监管责任,将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核,加强工作衔接。对因监管不到位造成医保基金损失的,严格落实倒查问责。(责任单位:市医保局、市卫健委、各县区政府〈管委〉)

(二)推进医疗保障制度改革。2022年在全省率先实现按疾病诊断相关分组(DRG)付费,完善按床日付费支付方式,推广“日间病床”“日间手术”等医保支付改革试点,强化“同病同保障”工作实施。完善城乡居民医保基金打包拨付背景下的医保结算支付办法和紧密型县域医共体医保基金专用账户管理机制。建立基金预算管理和风险预警工作机制,推进“医”“药”等分区域预算,加强预算执行监督,全面实施预算绩效管理。落实基本医保待遇清单管理制度,明确“保基本”内涵,明晰支付范围,规范政策调整权限和流程。学习“三明”经验,加强市县层面医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套,加大对无序转诊和无序市外转诊的治理力度,推进医保公共服务标准化、规范化,推进医药服务供给侧改革,巩固集中带量采购成果,健全以体现医疗技术服务能力为取向的医疗服务价格体系,进一步加强医保、医疗、医药政策落实和管理协同。(责任单位:市医保局、市卫健委、市财政局、市市场监管局)

(三)压实两定机构主体责任。压实两定机构规范使用医保基金主体责任,两定机构要落实医疗保障工作必须的人员、设备和相关设施,健全岗位职责、风险防控、责任追究等相关制度。要全面建立医疗保障违规行为自查自纠制度,医疗机构要对患者出院结算时医保政策执行情况进行自查,发现不合理的及时整改。对实施欺诈骗保行为的两定机构、参保人员等相关责任主体,要依法依规作出处罚处理。发现的涉及联合监管、政策制定等方面的问题,要及时向有关部门反馈,推动医保基金监管形成闭环运行机制。(责任单位:市医保局、市卫健委)

(四)加强政策宣传引导力度。各地、各有关部门要大力宣传加强医疗保障基金监管的重要意义,加大医保政策法规的解读和宣传力度。要动员社会各方共同推进监管制度体系改革,做到及时公开并听取社会意见,保障人民群众知情权,提升舆论引导力。要加强医疗保障基金监管制度体系改革实施情况的跟踪监测,注重实施效果,有条件的县区在实施中要敢于改革探索、先行先试。全市各级医保部门要加强对监管制度体系改革实施情况的督促检查,定期通报进展情况,及时组织开展实施情况汇报评估。(责任单位:市医保局、市卫健委)

解读

一、决策背景和依据

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”,是维护社会平稳运行、解决群众看病后顾之忧的“压舱石”。维护医保基金安全是医疗保障部门首要政治任务。太和县医疗机构骗保问题暴露出个别地区和单位在从严监管医保基金和治理医疗乱象方面还存在短板疏漏,为杜绝类似问题发生,迫切需要推进医疗保障基金监管制度体系改革,建立健全医疗保障基金使用监管长效机制,全面提升医保治理能力,深度净化制度运行环境,严守基金安全红线。

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》(皖政办〔2021〕9号)和《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(皖医保发〔2021〕4号),市医保局在认真学习上级有关政策法规、借鉴其他地区经验做法的基础上,起草了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案》。

二、制定意义和总体考虑

《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案》围绕市政府常务会议要求“要清楚到底存在什么问题,要针对问题提出举措”,“要建立清单化、闭环式管理工作体系,做到真干、细抓、长管、深挖、严打,切实维护社会公平正义”。市医保局梳理了目前医保基金监管中存在的7个方面的主要问题,按照清单化、闭环式的标准形成了20条具有针对性和可操作性的具体措施。

三、研判和起草过程

2021年8月,市医保局形成《实施方案》初稿,征集各县区医保部门意见和建议。9月30日,召开局办公会讨论修改《实施方案》,形成征求意见稿书面征求7个县区和12个市直部门意见,并在市政府网站同步向社会征求意见,10月30日征求意见结束,根据反馈意见对文件进一步修订。11月2日,市司法局合法性审查,并根据审查意见予以修改。11月3日,市政府召开专题会议征求意见,市医保局根据会议精神再次修改,形成了《实施方案》(送审稿)。11月11日市政府第77次常务会议原则同意了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案(试行)》(送审稿)(以下简称《送审稿》),会议要求市医保局根据会议审议意见进一步修改完善。

2022年1月13日,市委书记叶露中主持召开市委深改委第二次会议,审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案》,1月19日市政府办印发了《六安市人民政府办公室印发关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案的通知》(六政办〔2022〕3号)。

四、工作目标

根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(皖医保发〔2021〕4号)文件精神,提出我市推进医疗保障基金监管制度体系改革,建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的总体要求。

五、主要任务

市政府常务会议审议要求“要清楚到底存在什么问题,要针对问题提出举措”,“要建立清单化、闭环式管理工作体系,做到真干、细抓、长管、深挖、严打,切实维护社会公平正义”。市医保局梳理了目前医保基金监管中存在的7个方面的主要问题,按照清单化、闭环式的标准形成了20条具有针对性和可操作性的具体措施,体现落实工作任务的细化、量化和节点化。

1.针对在协同监管工作中存在的问题。细化完善了强化部门综合监管,解决协同监管难题的4条工作举措。一是落实联席会议制度,有利于凝聚各部门形成统一的监管目标。二是明确各部门具体监管内容,有利于形成权责清晰的监管权力网格。三是打通各部门数据共享通道,有利于主动监测预警,提高监管工作的针对性和准确性。四是规范联动执法和处罚,有利于提升事中事后监管效能和监管震慑力。

2.针对日常监管不够深入的问题。提出为落实常态化监管举措,切实履行监管职责的3项工作任务。一是要坚持开展全覆盖检查,做到不留盲点死角,杜绝两定机构侥幸心理。二是加强市级直查和清底彻查,对违规行为露头就打、深挖彻查,形成有效震慑。三是对可能存在的问题开展专项整治,做到举一反三,立行立改,及时消除隐患。

3.针对医保行政监督与协议管理互补不够的问题。制定了规范医保协议管理,严格退出机制的2条工作措施。一是严格两定机构协议管理,健全两定机构信息公示和退出机制,增强对两定机构约束力。二是实行医保医师积分管理制度,将监管对象由医疗机构延伸至医护人员,守好医保基金支付的“第一道关口”。

4.针对落实改革中任务中遇到的问题。细化量化了拓展医保监管渠道,推进监管制度体系改革的3项工作任务。一是明确医保智能监控系统建立的时间节点、阶段任务和建设标准,推动我市尽快建成事前提醒、事中干预和事后审核全闭环的医保智能监控体系。二是明确推动社会监督有效开展的具体任务、方式和内容,促进医保基金监管工作做到公开、公正。三是明确建设医保信用管理体系的3个时间节点,加快构建我市以信用为基础的新型医保监管机制。

六、创新举措

1.针对我市医保基金运行中存在的个性化问题。提出了创新基金监管方式,加强基金使用管理约束的3项具体任务。一是要做实医保基金监管驻点督导制度,加强紧密型医共体医保包干基金监督管理,做到监管关口前移。二是要落实医保病案评查制度,整治“三乱”(乱收费、乱用药、乱检查)问题,促进医疗机构规范医保服务行为。三是与合肥市等建立异地协同监管机制,探索建立异地协同监管制度,加大对异地转诊就医中医保违规行为的治理力度。

2.针对目前在监管队伍建设、执法体系建设和能力建设方面存在的短板问题。提出要落实建立健全基金监管执法体系,提升医保监管能力水平的3项工作任务。一是落实医保基金监管机构和队伍建设,提升基金监管能力和水平。二是落实医保基金监管制度保障,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。三是落实医保工作网格化管理,健全基层医疗保障工作网格化管理工作机制。

3.针对部分两定机构对医保基金监管认识还不到位的问题。提出了加大政策引导力度,推动医药机构行业自律的2条具体举措。一是加强管理考核力度,加大绩效考核权重,引导医疗机构主动规范医保基金使用行为。二是推动行业自律,制定自律公约,签订承诺书约定承担的责任。

七、保障措施和下一步工作

1.加强党的领导和政府主导。根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(皖医保发〔2021〕4号)要求“明确监管责任。加强党的领导...强化政府主导...”。结合我市工作实际,加入了“落实警示约谈制度”等内容。

2.推进医疗保障制度改革。根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(皖医保发〔2021〕4号)要求“统筹推进相关医疗保障制度改革”、“协同推进医药服务体系改革”,结合我市实际提出了“2022年在全省率先实现按疾病诊断相关分组(DRG)付费”等具体细化内容。

3.压实两定机构主体责任。根据《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(皖医保发〔2021〕4号)要求“压实定点机构责任。压实两定机构规范使用医保基金主体责任...”,结合我市实际提出了“对患者出院结算时医疗机构要对医保政策执行情况进行自查”等具体要求。

4.加强政策宣传引导力度。根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(皖医保发〔2021〕4号)要求“做好宣传引导”,结合我市实际,提出了“全市各级医保部门要加强对监管制度体系改革实施情况的督促检查,定期通报进展情况,及时组织开展实施情况汇报评估”等保障措施。

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