为广泛听取社会公众意见，完善我市城镇职工生育保险政策，维护参保职工生育保险权益现将我局起草的《关于完善城镇职工生育保险政策有关问题的通知（征求意见稿）》，公开征求社会公众意见，征求意见期间：2020年12月10日至2021年1月10日。

信函方式，邮寄地址：六安市佛子岭中路市人力资源市场三楼市医疗保障局办公室，邮政编码：237000；电子邮件方式，邮箱：laybcr1992@163.com；传真方式，号码：0564-3370670。

附件：1.《关于完善城镇职工生育保险政策有关问题的通知》（征求意见稿）起草说明

2.《关于完善城镇职工生育保险政策有关问题的通知》（征求意见稿）

附件1

 《关于完善城镇职工生育保险政策有关问题的通知》（征求意见稿）起草说明

一、起草背景及过程

2012年1月1日起我市执行统一的城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹政策，实现参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、管理服务和信息系统的“六统一”。2017年12月市政府办出台了《六安市城镇职工基本医疗保险和生育保险基金市级统收统支工作方案》（六政办秘【2017】222号）。 2018年3月人社局、财政局印发《六安市城镇职工基本医疗保险、生育保险基金统收统支管理办法》（财社【2018】223号）。

市级统筹制度建立以来，基金收支运行平稳。然而随着生育人数的不断增加和生育保险待遇的不断提高，生育保险待遇基金支出增长过快，部分县区生育基金的使用超预算，已无法及时对享受生育保险待遇的参保人员进行给付。为了保障参保人员应该享有的权利，各县区已经开始使用生育保险基金滚存结余，部分统筹区生育保险基金结余已经为零。2019年，我市印发《六安市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（六医保秘【2019】75号），文件规定2020年1月1日起，生育保险和职工基本医疗保险合并实施，为了医保基金安全，保障参保参保群众的利益最大化，现就职工生育保险相关政策进行调整。  

二、政策依据

1、《安徽省职工生育保险暂行规定》(省政府第195号令)

2、《六安市人民政府贯彻实施安徽省职工生育保险暂行规定的意见》（六政〔2006〕43号）

3、《六安市职工生育保险管理及待遇支付试行办法》（劳社〔2006〕174号）

4、《关于职工生育保险有关问题处理办法的通知》（六市医保〔2007〕8号）

5、《关于职工生育保险有关费用处理问题的通知》（六市医保〔2007〕22号）

6、《关于调整市直生育保险待遇有关问题的通知》（六市医保〔2009〕33号）

7、《关于统一全市生育保险医疗费用结算标准有关问题的通知》（六人社〔2012〕213号）

8、关于印发《六安市城镇职工生育保险免费生育试行办法》的通知（六人社秘[2013]187号）

9、《六安市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（六医保秘【2019】75号）

三、主要内容

1、关于生育待遇等待期。全省待遇等待期12个月的1个，10个月的5个，9个月的2个，6个月的6个；我市6个月的等待期在全省处于较低水平，较短的等待期会造成带孕参保、挂靠参保等违规情况的发生，同时也增加的经办机构的稽核工作量，影响基金安全平稳运行。是否延长我市现行的6个月待遇等待期，或取消有待商榷。如若取消，劳务派遣机构代缴保险基本医疗（生育）保险费的参保人员在办理产前登记时，提供自接受派遣后用人单位和派遣机构的工资支付与发放凭证及三方劳务合同等材料，是否可行，能否实现线上和线下相结合，对参保人员社会保险参保登记资料、财务报表、三方劳务合同等进行核实。

2、关于生育结算方式。全省除黄山市其他15个地市都做到与定点机构联网，其中13个地市采用定额结算、限额据实、超支自付的方式结算，该结算方式能减轻基金支付压力，但不能有效控制定点医院的生育费用总额和降低女职工生育住院自付比例。马鞍山和安庆两市女职工本地生育个人零自付，采用按生育方式次均支付定点医院费用，超出部分按费用段由医院或医院和中心共同承担；异地生育也采用定额结算、限额据实、超支自付的结算方式，该结算方式一是能鼓励女职工在本地生育，二是能让医院主动控制住院费用总额，三是生育零自付能提升生育保险美誉度。我市生育结算方式是中心和定点医院按照生育方式和人次进行次均结算，实现免费生育，女职工零自付。此次我市将取消免费生育政策，调整为生育医疗费用按医疗机构不同等级实行定额结算，职工在定点医疗机构发生的符合生育保险目录范围内的医疗费用在定额内据实结算，职工个人不承担费用（特需服务除外），超出定额部分由定点医疗机构承担。但是由此会可能会造成待遇差，该项调整有待商榷。

3、关于生育津贴基数。依据中华人民共和国社会保险法第六章生育保险第五十六条规定调整生育津贴基数按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

4、关于生育并发症基金支付渠道。《六安市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（六医保秘【2019】75号），文件规定2020年1月1日起，生育保险和职工基本医疗保险合并实施，原来生育并发症由生育保险基金支付，现统一由基本医疗保险支付，报销调整为基本医疗保险普通住院的相关政策执行。

5、关于特殊情况生育津贴待遇支付标准。根据《安徽省女职工劳动保护特别规定》（安徽省人民政府令 第263号）中第十条规定，怀孕不满4个月流产的，休产假15天；怀孕满4个月不满7个月流产的，休产假42天；怀孕7个月以上终止妊娠的，休产假98天。借鉴宿州市，8个月（含8个月）以上死胎或医学需要终止妊娠的，享受3个月生育津贴。城乡居民生育定补为1000元，城镇职工个体劳动者参保的生育定补原则上不低于城乡居民待遇，调整为1500元。

6、关于政策理解和经办的统一性。产前登记时限，要求参保人员在怀孕3个月进行生育登记，但由于其他种种原因，造成很多县区在经办时存在个性。例如参保人强调不了解政策，或者怀孕3个月时参保时限没有达到6个月，但是到预产期满足享受条件的，是否给予补办。提供材料的问题。随着二胎政策的放开，计划生育政策有所调整，在生育保险的经办上是否也应有所调整或规范。

附件2

关于完善城镇职工生育保险政策有关问题的通知

（征求意见稿）

为完善我市城镇职工生育保险政策，维护参保职工生育保险权益，根据《六安市人民政府关于贯彻实施安徽省职工生育保险暂行规定的意见》（六政【2006】43号），结合医疗、生育保险合并实施实际情况，现就生育保险政策有关问题通知如下：

一、关于生育保险待遇享受范围

1、用人单位应依法参加基本医疗保险，按时足额缴纳医疗（生育）保险费；参保人员须在生产前连续参保缴费满12个月，且符合计划生育政策的，方可享受相应职工生育保险待遇。

2、用人单位已正常参加基本医疗保险，其职工在生产前连续缴费满6个月（含6个月）不足12个月的，其生育费用按本市定点医疗机构对应级别的结算定额进行支付,但不享受生育津贴。未正常参保或连续参保缴费不足6个月的不享受生育保险相应待遇，其发生的相关费用比照本市生育保险待遇标准由用人单位承担。

3、医疗、生育保险合并实施后，参保单位原享受生育津贴的规定不变。新成立单位由财政发放工资的，其参保人员一律不享受生育津贴；非财政发放工资，参保人员可享受生育津贴。

二、关于生育医疗费用结算标准

1、市内定点医疗机构生育结算标准。经卫健部门批准，提供生育服务的市内医保定点医疗机构，全市互认。参保女职工办理产前登记备案后，在生育定点医疗机构生育分娩时持本人社保卡（医保电子凭证）办理入院手续。分娩后，生育医疗费用按不同医疗机构级别实行定额结算，原则上生育、分娩费用均纳入定额内（特需服务除外），定额以内据实结算，超出定额由定点医疗机构承担。

分娩定额结算标准                    单位：元/人次

2、市外或非定点医疗机构生育结算标准。因急诊、急救等在异地定点医疗机构发生的生育医疗费用按本市同级别医疗机构定额标准进行结算。个人要求外出的，在异地定点医疗机构生育发生的医疗费用，一律按限额标准结报，标准为顺产：1600元，剖宫产：3200元，限额以内据实结算。在异地非定点医疗机构生育的，其生育医疗费用不予结算。

3、不具备临床剖宫产指征而实施剖宫产手术的，其生育医疗费用和生育津贴待遇按平产标准结算。

4、以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险人员，符合计划生育政策规定的住院生育医疗费用实行定额补助1500元，费用不足1500元据实补助。已享受城乡居民生育定额补助的，予以扣除。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，同时不再享受定额补助。

5、参保男职工未就业配偶生育分娩医疗费用按50%报销政策不再执行。

6、参保地医保经办机构与定点医疗机构签订免费生育协议的，不再执行。

三、关于生育并发症报销政策

女职工生育期间出现并发症或合并症的，在参保地医保经办机构登记后，生育并发症或合并症的医疗费用按基本医疗保险普通住院政策执行。执行普通住院政策的分娩合并症或并发症，原则上是指妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形。

四、关于生育津贴计发基数

按职工生育前所在用人单位上年度职工月平均缴费基数计发。

五、关于特殊情形生育津贴待遇标准

女职工符合计划生育政策，4个月以下（不含4个月）流产及异位妊娠的，享受一个月生育津贴；4个月以上（含4个月）流产（引产）的，享受1个半月生育津贴；7个月以上（含7个月）因死胎或医学需要终止妊娠的，享受3个月生育津贴。

六、关于生育津贴申领和发放

女职工产假期间正常参保缴费的，在产假期满当月、流产或者计划生育手术手术后30天内携带相关材料到医保经办机构申领，医保经办机构审核通过后一次性发放至用人单位指定账户。

七、其他未尽事宜仍按原政策规定执行。