关于印发《六安市人民医院消毒隔离多部门协作管理工作方案》的通知

关于印发《六安市人民医院消毒隔离多部门协作管理工作方案》的通知

各科室：

    现将《六安市人民医院消毒隔离多部门协作管理工作方案》印发给你们，请遵照执行。

2017年6月29日

六安市人民医院消毒隔离多部门协作管理工作方案

为规范医院消毒、灭菌与隔离技术管理，最大程度地预防和减少因消毒隔离工作执行不力造成医院感染事件，保障医疗安全。根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》等法律法规，结合我院实际情况，特制定院内多部门协作管理机制如下：

一、成立消毒隔离管理工作组

在医院感染管理委员会设立消毒隔离多部门协作管理工作小组，成员名单如下：

组 长：李传平

常务副组长：戚少云

副组长：胡安荣、江频

成 员：黄俊、徐卫才、胡仁忠、黄新明、杨梅、郑立东、赵少华、刘正东、杨顺银、白友为、程小敏、汤海涛、李婷、谢威、李莉、余龙、李维玲、徐鹏程、何凤益、叶永青、孟盈、张传龙、许琼、王秋玉、秦虹、徐皓、朱平、赵遵江、汪琴。

二、管理小组工作职责

（一）负责制定医院消毒隔离制度和相关操作规程，并督导各部门各项措施落实执行。

（二）每季度召开一次会议，讨论有关医院消毒隔离管理方面的问题，协调解决方案；遇到紧急问题随时召开。

（三）负责对全院医护人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核。

（四）监督指导全院医护人员严格执行无菌技术、消毒、灭菌、隔离等措施；监督消毒药/械（消毒剂、消毒灭菌设施设备等）及一次性使用无菌医疗用品的规范使用；对全院消毒隔离工作进行监督、指导、检查及考核，对存在的问题及危险因素进行分析，提出干预措施。

（五）发生医院感染病例聚集或暴发/疑似暴发时，管理小组成员应迅速到达现场，开展调查，分析原因，强化消毒隔离防控措施落实，有效控制感染扩散。

（六）对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督监测，对不合格结果进行跟踪、督导整改，追踪监测直至问题解决。

 三、各部门职责分工

（一）医院感染管理办公室职责

1.协同医务、护理等部门制定医院消毒隔离制度和消毒隔离相关操作规程，并对各部门消毒隔离措施落实情况和操作规程执行情况进行监督、指导与考核。对存在的问题或缺陷提交管理小组讨论改进方案。

2.定期对全院医护人员进行清洁消毒、灭菌、无菌操作、隔离技术、手卫生、职业防护等相关知识与技能教育培训及考核。

3.定期组织管理小组成员对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督监测，并及时汇总、分析监测结果，发现问题及时与相关职能部门和临床科室沟通，制定控制措施，并督导落实。

4.对全院消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的购入、储存、使用及用后处理等环节进行监督与指导。

5.加强对保洁、洗涤外包公司服务质量的管理，对其消毒隔离工作流程和措施落实情况进行监督、指导及考核。对存在的问题或缺陷提交管理小组讨论改进方案。

（二）护理部职责

 1.组织全院护理人员参加预防、控制医院感染有关知识的培训。

 2.对全院护理人员手卫生、清洁消毒、灭菌、隔离、职业防护、一次性医疗用品、多重耐药菌防控、医疗废物等管理制度和各项措施执行情况进行监督、指导与考核。对存在的问题或缺陷提交管理小组讨论改进方案。

3.加强对保洁、洗涤外包公司服务质量的管理，对其消毒隔离工作流程和措施落实情况进行监督、指导及考核。对存在的问题或缺陷提交管理小组讨论改进方案。

（三）医务处职责

1.组织全院医师和医技人员参加预防、控制医院感染有关知识的培训。

2.对全院医师和医技人员手卫生、清洁消毒、灭菌、隔离、职业防护、一次性医疗用品、多重耐药菌防控、医疗废物等管理制度和各项措施执行情况进行监督、指导及考核。对存在的问题或缺陷提交管理小组讨论改进方案。

（四）后勤处职责

1.负责对保洁、洗涤外包公司服务质量日常管理，对其消毒隔离工作流程和措施落实情况进行监督、指导及考核。对存在的问题或缺陷提交管理小组讨论改进方案。

2.负责医院废物的规范收集、运送、登记、暂存工作流程的日常管理、督导与考核。对存在的问题或缺陷提交管理小组讨论改进方案。

3.协助院感办加强对该人群的消毒隔离知识培训，指导、监督职业防护措施落实。

（五）设备处职责

1.负责全院净化、消毒灭菌设施设备的运行维护的日常管理，有工作记录。

2.负责对净化、消毒设施设备外包公司的服务质量的日常监督、指导与考核。对存在的问题或缺陷提交管理小组讨论改进方案。

3.负责对全院医护人员的设备相关职业防护教育。

（六）物流管理处职责

1.负责全院消毒药械、一次性无菌医疗器材、个人防护用品等耗材的集中招标采购，按照相关规范索取和保存各种有效证件，为临床科室提供合格的产品。

2.建立并落实一次性无菌医疗耗材的追溯管理流程，对各科室的耗材（高值）使用情况进行监督与指导。

（七）检验科职责

1.负责全院消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作，定期总结、分析、向护理、院感等部门反馈。

2.负责医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析、向医务、护理、药学、院感等部门反馈。

（八）各科室职责

1.结合实际，制定本科室消毒隔离相关制度和操作规程，并落实到位。

2.组织本科室人员参加科内、院级预防和控制医院感染知识的培训。

3.负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作、手卫生、一次性无菌医疗器械、重复使用医疗器械集中管理、多重耐药菌防控、医疗废物等管理制度，落实消毒隔离和标准预防等各项措施。

4.负责监督本科室医务人员严格遵守消毒灭菌原则，严格按照产品说明书规范使用各种消毒药械；严格执掌握产品性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，根据物品的性能选用适当方法进行消毒灭菌。

5.按照规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，监测结果符合规范标准要求。对不合格结果进行原因分析，落实整改措施，追踪监测直至合格。

6.负责本科室保洁、洗涤外包公司服务质量日常管理，对其消毒隔离工作流程和措施落实情况进行监督、指导与考核。有工作记录。

7.每月开展质控自查，对存在问题或缺陷进行分析，落实整改措施，持续改进。