关于印发《六安市人民医院细菌耐药多部门协作管理工作方案》的通知

浏览次数:信息来源: 六安市人民医院办公室发布时间:2017-06-29 15:00
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关于印发《六安市人民医院细菌耐药多部门协作管理工作方案》的通知

各科室:

    现将《六安市人民医院细菌耐药多部门协作管理工作方案》印发给你们,请遵照执行。

 

 

 

2017年6月29日

 

 

 

 

 

六安市人民医院细菌耐药多部门协作管理工作方案

  细菌耐药已成为全球公共健康领域的重大挑战,是医院管理的重点与难点,需要医务、护理、院感、药学部、检验及临床医护人员共同参与,协作进行。为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理、遏制细菌耐药,根据《三级医院评审标准》、《遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)》、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》国卫办医发[2017]10号等有关要求,结合本院实际情况,建立我院细菌耐药监测与预警多部门协作管理工作方案如下:

一、成立细菌耐药监测与预警多部门协作管理工作组

成员名单如下:

组长:孙良业

常务副组长:江频

副组长:戚少云、沈炳香、胡安荣

成 员:叶丽、陈菲、王欣、郑勇、刘正东、杨顺银、叶永青、孟盈、白友为、程小敏、赵遵江、汪琴、徐皓、朱平、徐鹏程、何凤益、李春国、王少银、赵勇、胡绪芸、王璐

二、管理工作组职责

(一)细菌耐药监测与预警工作主要由医务处牵头,药学部、院感、护理部、检验科及临床科室多部门协作进行。

(二)在院部统一领导下,贯彻细菌耐药监测与预警工作有关的法律、法规、规章;指导全院的抗菌药物管理工作、多重耐药菌防控工作,遏制细菌耐药。

(三)针对细菌耐药监测与预警工作的各个环节,结合实际工作,审议细菌耐药监测与预防工作的规章制度。

(四)研究全院细菌耐药监测与预警工作中的存在的突出问题或缺陷,制定针对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施。

(五)制定细菌耐药监测与预警工作各部门的工作职责。

(六)制定多重耐药菌多部门联席会议制度。每季度召开多重耐药菌联席会议,通报全院抗菌药物使用情况、细菌耐药趋势、多重耐药菌形势和防控工作状况。对存在问题进行分析,提出改进方案,体现持续改进。

(七)组织对各部门贯彻执行多重耐药菌管理法规、制度和工作职责落实情况的督查;组织开展多重耐药菌管理专项整治。

三、多部门协作管理职责分工

(一)医务处职责

1.牵头全院抗菌药物及细菌耐药管理,会同药学部、院感等部门部制定抗菌药物合理使用、细菌耐药监测与预警、多重耐药菌预防和控制等管理制度、流程和方案,并协助督导及落实。

2.每季度医务处牵头,协同药学部、检验科微生物室、院感办、临床等对细菌耐药监测、预警,提出干预措施并实施。

3.牵头开展临床医生参加抗菌药物合理使用、多重耐药菌等相关知识培训。

4.每季度根据检验中心提供的多重耐药菌检出率较高的科室,及药学部提供抗菌药物使用评价结果,组织对相关科室进行督导检查,并提出整改措施。检查结果及整改措施在联席会议上进行通报。

5.负责多重耐药菌多部门协作管理联席会议组织和议程安排。

(二)药学部职责

1.制定并落实抗菌药物合理使用、分级管理、围手术期抗菌药物的预防性使用、各类手术预防性抗菌药物使用等管理制度。

2.开展各种形式的抗菌药物合理使用及分级管理新观念知识培训与考核。

3.建立并落实促进抗菌药物合理使用的考核机制,每季度公布各科室使用抗菌药物情况,并进行分析评价,并在联席会议上通报。

4.药学部每季度对对院感染管理部门、微生物检验科提供的多重细菌耐药菌患者抗菌药物使用相关信息进行汇总,提出相关建议,以促进抗菌药物合理使用,报告反馈医务处和院感办,并在联席会议上进行通报。

(三)护理部职责

1.开展临床护理人员多重耐药菌相关知识培训。

2.检查和督导护理人员严格执行多重耐药菌预防和控制制度,落实环境清洁消毒、隔离、手卫生、无菌技术操作规程等措施。

3.每季度对各科室多重耐药菌预防和控制措施落实中存在的问题或缺陷进行分析,在联席会议上进行通报。

(四)医院感染管理办公室职责

1.牵头制定多重耐药菌医院感染监测、报告与预防控制制度并落实;开展多重耐药菌感染/定植病例日常监测。

2.对全院医务人员进行多重耐药菌危险因素、流行病学、感染防控等相关知识培训与考核。

3.检查和督导各科室多重耐药菌预防和控制措施落实情况,对存在问题及改进情况进行跟踪、督导落实,体现持续改进。并在联席会议上通报。

4.开展治疗性使用抗菌药物微生物送检率日常监测、督导与考核。并在联席会议上通报。

5.每季度对各科室微生物送检情况、多重耐药菌检出情况、多重耐药菌医院感染情况进行统计、分析和反馈。并在联席会议上通报。

(五)检验中心(微生物实验室)职责

1.负责全院多重耐药菌的检测、鉴定,将多重耐药菌纳入危急值报告流程。当分离出多重耐药菌菌株时,应在报告单上标记“多重耐药菌”的字章,第一时间电话告知送检科室,以便采取有效的治疗和感染防控措施,同时做好专项登记记录。

2.落实细菌耐药监测和预警机制,每季度统计、分析全院常见分离细菌菌株及耐药趋势与抗菌药物敏感性汇总分析。并上报医务处、药学部、院感办,在联席会议上进行通报。

3.按季度、年度统计分析全院病原菌检出情况、耐药情况及耐药趋势,并报送至医务处、药学部、院感办。

4.每季度统计、分析常见耐药率75%、50%、40%、30%的抗菌药物种类、名称,并上报医务处、药学部、院感办。

5.每季度对临床科室微生物标本送检质量及细菌耐药检测中存在的问题或缺陷进行分析讨论。并在联席会议上进行通报。

(六)临床科室职责

1.各科室医院感染管理小组应开展多重耐药菌监测工作,将多重耐药菌的医院感染预防与控制纳入科室的质控内容,并有质控自查记录。

2.严格执行抗菌药物临床使用的基本原则,合理使用抗菌药物,避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药菌的发生。

3.在标准预防的基础上,按照《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》严格实施接触隔离措施。并将多重耐药菌感染/定植患者纳入医、护交接班内容,记录相关信息,提高医务人员的警惕性。

4.科室每月对本科室多重耐药菌预防与控制工作进行总结,对存在的问题或缺陷进行分析,制定整改措施,有落实情况记录,体现持续改进。

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