六医保秘〔2020〕58号

各县区医疗保障局、医保中心，各定点医疗机构：

根据《安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案(试行)》(皖医保发〔2019〕37号),结合我市已执行的按病种付费实际，研究制定《六安市城镇职工基本医疗保险二级以上公立医院按病种分组付费病种及医保支付标准(第一批)》,现印发给你们，并提出以下意见，请一并贯彻执行。

一、统一疾病分组和治疗方式编码库

病种分组和治疗方式库在医保信息系统中单独设置，医疗机构开展联网直接结算，需上传省医保局统一的疾病诊断、治疗方式编码。

二、统一按病种分组付费病种及医保支付标准

市医保局制定全市统一公立医院病种组医保支付标准和支付比例。同一疾病诊断、治疗方式的医保支付标准各级医疗机构不得高于市级公立医院标准。同一级别的民营医院按病种分组付费标准可参照执行。各级医院开展适用医院等级高于卫生部门颁布医院资质等级的单病种，需按照医疗机构手术分级管理规定向辖区医保部门履行报备手续。

三、实行“单定额”按病种分组付费算法

医保基金按照医保支付标准与医保基金支付比例来确定医保基金支付定额；患者按照实际发生的费用与患者个人自付比例来确定个人负担费用；基金支付定额与个人负担费用之和与当次实际费用间差额部分由医疗机构承担。

纳入按病种分组付费的病种组不实行保底报销。

按病种分组付费没有年度结算次数限制(有特殊规定者除外)。按病种分组付费纳入年度封顶线计算范围。

参保人员患本市可开展单病种确需转往市外就医的医保基金支付比例调减10%,个人自付比例调高10%。其他情形转往市外就医的执行原转诊转院报销政策。

四、规范按病种分组付费进入与退出管理

凡是符合按病种分组付费结算的，必须执行按病种分组结算。各医疗机构要严格按照病种组的临床诊疗规范合理收治，确保医疗质量和安全；对接诊患者实行首诊负责制，不得因病种标准、并发症等原因推诿拒收危重患者、老年患者；不得降低服务标准，故意缩短住院时间；不得分解住院；不得超标准收费；不得将入院后的检查检验等费用转为门诊收费或让患者外购药品等变相增加患者费用。

因自动出院、转院、死亡，或者转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日等各种原因导致无法继续执行该病种临床路径的，退出按病种分组付费管理，按普通住院规定执行。

各定点医疗机构自然年内退出按病种分组付费的病例数，须严格控制在按病种分组付费病例数1%以内。

五、开展按病种分组付费工作考核管理

各级医保经办部门应对辖区内定点医疗机构进行按病种分组付费的考核管理，政策范围内费用占比、实际报销比、按病种分组付费结算率、违反诊疗规范来规避按病种分组付费管理的发生率等指标纳入考核范围。考核结果与分级考评、质量保证金兑付、总额预算指标等挂钩。

各级医保经办部门对各定点医疗机构按病种分组付费执行情况进行审核支付。凡符合单病种结算的患者，定点医疗机构未按单病种方式结算的，医保经办机构不予结算该人次费用。对于应按但未按病种分组付费结算的，对有串换诊断、分解费用、明显违反诊疗规范、故意延长ICU病房住院时间而规避按病种分组付费等违规行为的，以及无故不实行即时结报的，扣除所涉及病例当次医保基金实际支付费用。

六、其它事项

各级医保经办部门要广泛宣传、告知、解释按病种分组付费政策，负责审核与结算定额费用，简化相关程序，及时拨付相关结算费用。

本通知自6月1日起执行。执行过程中遇有重大问题应及时向市医保局报告。执行时间以患者入院时间为准。

附件：六安市城镇职工基本医疗保险二级以上公立医院按病种分组付费病种及医保支付标准(第一批)

六安市医疗保障局

2020年5月20日