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皖西卫院附院(市二院)关于开展手卫生管理示范科室评审活动的通知

来源单位:六安市第二人民医院 发布时间:2020-09-24 16:02 访问量:

 

各科室:

做好手卫生是减少耐药菌株、降低医院感染的有效措施。为深入贯彻落实《医务人员手卫生规范》(卫生行业技术标准WS/T313-2019)、《安徽省三级综合医院评审标准(2012年版)》等手卫生管理规范,进一步规范我院手卫生管理,营造手卫生氛围,形成手卫生文化,提高医务人员标准预防与职业卫生防护意识,确保手卫生和医院感染管理质量,为患者提供清洁安全的医疗环境,保障医疗质量与安全。经研究决定,在全院范围内开展评审“手卫生示范科室”活动,具体如下

、范围与主题

活动范围全院所有临床科室、医技科室、门诊窗口、保洁等。

活动主题:洗手促健康,你我共行动

、活动目的

通过评审“手卫生示范科室”活动,选择试点科室,以示范科室为突破点及标杆同时,在评审过程中,分析影响医务人员手卫生执行力的因素,针对存在问题及其影响因素,提出全方位的干预措施,加强持续质量改进,点面结合,全面提高我院手卫生现状。2020年底,在巩固已取得成效的基础上,手卫生综合指标得到整体提高手卫生设施配置完善率100%;知识培训覆盖率和知晓率100%;洗手正确率≥95%;手卫生的依从95%。

三、评审程序

(一)筹备启动(9中旬院内感染和疾病控制部负责拟定手卫生管理示范科室评审活动实施方案,明确活动范围、活动目的,制定评审程序,确定活动原则,并报送院长办公会研究、审批。

(二)组织实施9-10月下旬

1.召开医院感控委员会会议,通过《手卫生示范科室检查评分标准》、《外科手消毒技能操作评分标准》、《洗手技能操作考核评价标准》、《卫生手消毒技能操作考核评价标准》,并将标准发送至各科室

2.科室遵照上述标准本方案相关要求,认真开展自查整改,建立问题清单,补差补缺,落实手卫生管理各项要求,院内感染和疾病控制部定期组织人员进行现场指导和评价,了解落实情况和进度,及时汇总活动开展取得的成效与经验,进一步推广应用到医院所有科室此项评审总分数的10%

)检查评分(11月

 1.手卫生示范科室评选标准:

1)院内感染和疾病控制部(牵头)、医务、护理部、创建办四部门专家对各科室进行日常督导检查评分,依据《手卫生示范科室检查评分标准》,从手卫生组织制度、手卫生宣传与培训手卫生制度落实与管理监控手卫生管理持续质量改进等指标进行全面评价附件1此项评审总分数的50%

2)理论考核:病区科室至少报2名医生、2名护士参加理论考核其它科室依据科室人员情况,至少报2名人员参加此项评审总分数的30%

3)操作技能考核:对参加理论考核的2名医生、2名护士进行现场手卫生操作技能考核(洗手、卫生手消毒、外科手消毒)非病区科室依据人员情况,至少报2名人员参加。其中手术室及产房护士、外科医生技能操作为外科手消毒,其他人员为七步洗手法技能操作附件2、3、4,此项评审总分数的20%

 2.手卫生优秀个人评选标准:上述人员按照理论考核(占80%),操作考核(占20%)比例选出优秀个人。

)评分奖励12月上旬 

医院对表彰活动中科室手卫生氛围浓、专项检查得分高、活动成效显著的科室与个人进行褒奖,推荐6个“手卫生示范科室”20个优秀个人(医技2人、医生8人、护士8人、其他人员2人),医院感控委员会对推荐对象进行审核,审核结果表彰参照医院奖惩条例执行。

四、活动要求

(一)将评审手卫示范科室活动与医院医疗质量系列检查相结合。评审手卫生活动与“医疗质量与医疗安全检查”、“护理质量控制检查”、“医院感染管理质量检查”等相结合,作为院内感染和疾病控制部、医务、护理部等管理及绩效考核的重要要素之一。

(二)科室自查与院内感染和疾病控制部指导相结合。对照本方案要求,科室认真查找手卫生管理的薄弱环节和主要问题;院内感染和疾病控制部在科室自查活动的基础上,对科室进行指导,并运用PDCA循环质量管理工具,开展目标达标管理,促进手卫生管理水平的不断提高。                                                      

(三)树立标杆,以点带面,点面结合,深入推进。院内感染与疾病控制部组织对示范科室进行现场观摩或监督检查,及时汇总活动开展情况及取得的成效与经验,稳步拓展,进一步推广应用到医院所有科室。

 

附件:1.皖西卫院附院(市二院)手卫生示范科室检查评分标准(100分)

2.外科手消毒技能操作评分标准

3.《洗手技能操作考核评价标准》

4.《卫生手消毒技能操作考核评价标准》

 

 

2020年9月24日

 

 

 


附件1

  皖西卫院附院(市二院)手卫生示范科室检查评分标准(100分)

 

科室名称:                 检查人员:                        检查时间          得分

检查项目

检查内容标准

检查方法

评分方法

扣分

手卫生组织制度

(20分)

1.科室高度重视手卫生管理

工作,将手卫生管理作为重点

工作内容之一。

2.制定切实可行的工作方案,

明确目标任务、进度安排和保

障措施。

3.科主任、护士长主持召开手

卫生管理员会议,研究解决手

卫生工作中存在的相关问题。

4.根据《医务人员手卫生规

范》的要求,制定并完善手卫

生管理制度、规范及标准。

1.查阅科主任、护士长主持及参加手卫生管理会议的记录。(3分)

2.查阅科室手卫生管理工作计划的内容。(3分)

3.查阅科室手卫生管理的规章制度。(3分)

4.查阅科室手表面培养监测记录,符合要求。(3分)

5.查阅科室关于手卫生知识的业务学习记录。(3分)

6.查阅科室手卫生耗材:洗手液、速干手消毒液、干手纸及各类手套清单,领用量与业务量配比基本相当。(3分)

7.查看针对病人及家属的手卫生健康教育资料。

 (2分)

1.无资料,该项不得分;

2.资料不符合要求,1项扣1分。

 

手卫生

宣传与

培训

(20分)

1.有针对不同层次人员手卫生培训计划。

2.有针对不同层次人员进行

的手卫生培训与考核活动。手

卫生培训有成效,手卫生意识

和手卫生知识掌握良好。

1.查阅科室手卫生培训计划。(2分)

2.科室手卫生培训材料与记录齐全,级培训包括培训通

知、签名、培训课件或讲义、理论考试卷或操作评分表、

考核成绩表与培训成效分析。(6分)

3.随机提问不同层级、不同专业5名医务人员手卫生相关

知识及职责。(5分)

4.询问实习、进修和工勤保洁人员接受手卫生培训情况及

培训效果。(3分)

5.询问隔离病人及家属手卫生相关要求。(2分)

6.所有洗手池墙上有洗手图。(2分)

1.无记录资料不得分,资料不符合要求扣1分。

2.1人回答不出扣1分, 回答不

全扣0.5分。

3.一处无洗手图扣0.5分。

 

手卫生

制度落

实与管

理监控

(50分)

1.科室有各类人员手卫生依

从性和正确率数据资料,有常

态的督查、总结、反馈和整改

指导活动。

2.临床院感管理小组成员每

季度有常态的手卫生依从性

实际落实情况的随机检查、总

结分析与反馈,以及整改与成

效活动与记录。

3.手卫生意识较强,现场检查

实际手卫生依从性≥80%,正

确率≥95%知晓率95%。

 

1.现场观察并记录至少2名医务人员手卫生依从性和正确

率。计算被查者手卫生依从性/执行率和正确率。(15分)

2.查看手卫生设施是否符合要求,含洗手图、非手触式水

龙头(重点部门)、洗手液、干手纸。(8分)

3.实地查看速干手消毒剂安放位置是否符合要求,包括:

治疗/药疗车、护理车、查房/病历车、抢救车、走廊、病

房办公室,速干手消毒剂有无开瓶时间,是否在有效期内。

(9分)

8.理论考试抽取医生2名(含科主任),护士2人(含

护士长),护工1人,集中理论考试,试卷由检查专家提

供和阅卷打分。(7分)

9.操作考试:参加理论考核的2名医生,2名护士及1名

护工,进行清洁洗手或卫生手消毒操作,按手卫生操作评分标准打分。(3分)

10.在手术室对手术室及产房护士、外科医生考核外科手消毒技能操作(6分)

11.访谈病人,询问2位病人或家属关于病房医务人员的手

卫生执行情况。(2分)

1.一人不做手卫生扣1分,手卫

生方法步骤不正确扣0.5分。

2.手卫生依从性及正确率

50%-69% 各扣0.5分

30%-49%各扣1分

30%各扣2分。

3.洗手设施1处不符合要求扣2

分。

4.1处未放速干手消剂扣1分,

无开瓶时间扣1分。

5.理论及操作考试90分合格,

1人90分扣1分。

6.外科洗手1人不合格扣2分。

7.1位病人/陪护讲医护人员不

做手卫生扣1分。

 

手卫生管理持续质量改进

(10分)

科室有手卫生管理自查评价以及落实PDCA持续质量改进的资料。

查看科室手卫生管理自查及整改的资料。(10分)

无资料或与事实不符不得分,资料不全1处扣1分。

 

 

注:每项扣分扣完为止,不累计倒扣分;≥80分为合格,不合格不予推荐。

 

 

 

 


附件2

  外科手消毒技能操作评分标准

(总分:100分)

科室:            姓名:            职业:            得分:        

 

项目

考核内容

分值

扣分要点

得分

操作前 准备15分

个人准备

4分

1. 着装符合要求:服装整洁,洗手衣裤、口罩、帽子 穿戴正确

1

不符合要求1分□

 

2.口罩佩戴方法正确,松紧适宜

1

不符合要求1分□

 

3.手部无伤口;指甲符合要求

1

不符合要求1分□

 

4. 摘除首饰(戒指、手表、手镯、耳环、珠状项链等)

1

不符合要求1分□

 

 物品准备

  7分      

1.洗手液、免刷洗外科手消毒剂在效期之内;无菌擦手巾及手巾收纳筐或干燥设备,计时装置

5

一项不符合1分□

 

2.非手触式水龙头、自动出液器能正常使用

2

一项不符合1分□

 

 环境要求

  4

宽敞、明亮;操作前半小时停止清扫工作

4

一项不符合2分□

 

操作流程质量

标准              65分

洗手前10分            

1.挽起衣袖至上臂上1/3处

4

不符合要求4分□

 

2.打开盛放无菌擦手巾的包装,检查灭菌是否合格

6

不符合要求6分□

 

洗手25分

3.润湿双手及前臂,取适量洗手液涂抹双手、前臂至上臂下1/3处,按七步洗手法彻底搓揉双手,旋转搓揉前臂及上臂下1/3处(搓揉时间至少15秒)

8

不符合要求8分□

 

4.流动水冲洗双手、腕部、前臂、肘部、上臂下1/3处,冲洗时应始终保持手朝上肘朝下的姿势,防止水倒流

7

不符合要求7分□

 

5.取无菌手巾先擦干双手,再将手巾完全展开,两手捏住手巾对角,将清洁面朝外折成三角形放于左侧腕部,右手抓住手巾两角,擦至上臂下1/3处。

5

不符合要求5分□

 

6.同样方法擦干右手及上臂下1/3,无菌手巾不得触及洗手衣。

5

不符合要求5分□

 

外科手消毒30分

7.取适量手消毒剂于左手掌心,右手指尖立于左掌心内涂擦

5

不符合要求5分□

 

8.左手掌将剩余的手消毒剂均匀涂抹右手的手背,以旋转揉搓的方式涂抹至前臂及上臂下1/3

5

不符合要求5分□

 

9. 再取适量手消毒剂于右手掌心,同法搓揉至左手背,前臂及上臂下1/3

10

不符合要求10分□

 

10.最后再取适量手消毒剂于掌心,按七步法揉搓双手至消毒剂干燥。

5

不符合要求5分□

 

11. 双手消毒后,置于胸前,保持一定距离(>30cm)进入手术间时,防止双手被污染。

5

不符合要求5分□

 

效果评价15分

1.揉搓步骤正确,用力恰当,时间4-6分钟

5

不符合要求5分□

 

2.操作动作流畅,准确,洗手衣裤保持干燥

5

不符合要求5分□

 

3.冲洗双手方法正确,无污染

5

不符合要求5分□

 

知识提问
5分

1.外科手消毒定义、原则及注意事项

3

不正确扣3分□

不全面扣2分□

 

2.外科手卫生效果监测标准

2

不正确扣2分□

不全面扣1分□

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3

   洗手技能操作考核评价标准

(总分:100分)

科室:            姓名:            职业:            得分:            

项目

考核内容

分值

扣分要点

得分

用品准备

(5分)

1、流动自来水及水池设备。

2、洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾。

3、速干手消毒剂无过期。

1

2

2

不符合要求1分□

不符合要求2分□

不符合要求2分□

 

个人准备

(5分)

1、摘除手部饰物,修剪指甲,长度应不超过指尖。

2、清除指甲下的污垢、不涂指甲油。

3

2

不符合要求3分□

不符合要求2分□

 

操作步骤

(70分)

1、在流动水下,充分淋湿双手。

2、取适量皂液,均匀涂抹至整个手掌、手背、手指、指缝。

3、掌心相对,手指并拢,相互揉搓。

4、手心对手背沿指缝相互揉搓,交换进行。

5、掌心相对,双手交叉指缝相互揉搓。

6、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓,交换进行。

7、一手握另一手大拇指旋转揉搓,交换进行。

8、将一手五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓,交换进行。

9、一手握住另一手腕部旋揉搓,交换进行。

10、揉搓时间不少于15秒钟(每个步骤不少于5次)。

11、流动水下彻底冲洗(按照揉搓步骤),清洗双手所有皮肤,包括指背、指尖和指缝。

12、取干手纸巾擦干双手。

13、取适量护手液护肤。

14、如水龙头为手拧式开关,则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。

5

5

5

5

5

 

5

5

 

5

5

5

 

5

 

5

5

5

1.不符合要求5分□

2.不符合要求5分□

3.不符合要求5分□

4.不符合要求5分□

5.不符合要求5分□

6.不符合要求5分□

7.不符合要求5分□

8.不符合要求5分□

9.不符合要求5分□

10.不符合要求5分□

 

11.不符合要求5分□

12.不符合要求5分□

13.不符合要求5分□

 

14.不符合要求5分□

 

综合评价

(10分)

1、着装规范、仪表整洁

2、操作步骤熟练,洗手全过程不少于1分半。

5

5

1.不符合要求5分□

2.不符合要求5分□

 

 

知识

提问

10分)

1、手卫生指征?

3

不正确扣3分□

不全面扣2分□

 

2、手卫生方法?

3

不正确扣3分□

不全面扣2分□

 

3、手卫生的必要性和意义?

2

不正确扣2分□

不全面扣1分□

 

4、卫生手消毒效果监测标准?

2

不正确扣2分□

不全面扣1分□

 

附件4  

  《卫生手消毒技能操作考核评价标准

  (总分:100分)

科室:             姓名:               职业:              得分:           

项目

考核内容

分值

 

扣分要点

得分

操作前准备

(10分)

1、检查手部饰物并取下(手表、戒指、手链)等。       

2

未做2分□,有饰物2分□

 

2、检查并剪短指甲(长度以与手指的长度平齐为

宜),无指甲油。

2

未做2分□,有长指甲2分□

有指甲油2分□

 

3、检查速干手消毒剂有效期。

2

未做2分□,消毒剂过期2分□

 

4、按取适量的速干手消毒剂于掌心 (用量根据产品说明书)。       

2

按取剂量不够2分□

 

5、均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

2

涂抹部位少一处2分□

 

 

操作

步骤

(70分)

1、1、掌心相对,手指并拢,相互揉搓;

7

未做7分□,动作不正确7分□

 

2、手心对手背双手交叉指缝相互揉搓,交换进行;

7

未做7分□,动作不正确7分□

 

1. 3、掌心相对,双手交叉指缝相互揉搓;

7

未做7分□,动作不正确7分□

 

4、双手互握揉搓指关节 ,交换进行;

7

未做7分□,动作不正确7分□

 

2. 5、一手握住另一手大拇指旋转揉搓,交换进行;

7

未做7分□,动作不正确7分□

 

6、手五指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓,交换进行;

7

未做7分□,动作不正确7分□

 

7、手握住另一手腕部旋转揉搓,交换进行;

7

未做7分□,动作不正确7分□

 

8、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤

7

未做7分□

 

9、伸展双手观察速干手消毒剂干燥情况;

7

未做7分□消毒剂不干燥4分□

 

10、揉搓双手至少15秒钟(每个步骤不少于5次)。

7

揉搓时间不够7分□

 

综合

评价

(10分)

1、着装规范、仪表整洁

5

不符合要求5分□

 

2、操作步骤熟练、流畅

5

不符合要求5分□

 

 

知识

提问

10分)

1、手卫生指征?

3

不正确扣3分□

不全面扣2分□

 

2、手卫生方法?

3

不正确扣3分□

不全面扣2分□

 

3、手卫生的必要性和意义?

2

不正确扣2分□

不全面扣1分□

 

4、卫生手消毒效果监测标准?

2

不正确扣2分□

不全面扣1分□

null