六安市2020年度健康脱贫综合医疗保障民生工程绩效评价自评报告

来源单位:市医保局 发布时间:2021-01-08 18:00 访问量:

根据省医保局、省财政厅《关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康脱贫综合医疗保障民生工程绩效评价办法>的通知》(皖医保发〔2019〕44号)精神,按照《六安市民生工作领导小组办公室关于开展民生工程绩效自评工作的通知》(民生办〔2020〕15号)要求,结合我市实际,现将2020年度健康脱贫综合医疗保障民生工程绩效评价自评报告如下:

一、自评情况

(一)项目投入情况(自评得分20分)

1.项目立项。年初与市政府签订2020年度民生工程目标责任书,按序时进度推进健康脱贫综合医保民生工程。会同市财政局、扶贫局印发《六安市2020年健康脱贫综合医疗保障实施方案》(六医保秘〔2020〕44号),全面落实健康脱贫综合医保政策,确保农村建档立卡贫困人口参保全覆盖、待遇有倾斜、保障更有力,切实减轻农村建档立卡贫困人口医疗支出负担,实现“基本医疗有保障”目标。且年初将健康脱贫综合医保民生工程项目绩效目标细化分解为具体的绩效指标,通过清晰、可衡量的指标值予以体现,安排实施的健康脱贫综合医保民生工程年度任务数与计划数相对应,预算确定的资金量相匹配。自评得10分。

2.资金落实。一是按照要求落实兜底保障责任,设立贫困人口健康脱贫医疗专项资金, 健康脱贫兜底保障所需资金由县区政府承担,且根据资金运行情况,由同级财政及时弥补不足。二是贫困人口医药费用通过综合医保“一站式”结算信息系统即时结算,贫困人口住院实行“先诊疗、后付费”,出院时只需交纳个人自付费用,基本医保、大病保险、医疗救助及政府兜底资金由医疗机构垫付,医保预付经费给医疗机构。贫困人口在非联网定点医疗机构就诊合规医药费用,回参保地的医保管理经办机构通过“一站式”结算信息系统结算。自评得10分。

(二)项目过程情况(自评得分30+2分)

1、项目管理。一是制定《六安市2020年健康脱贫综合医疗保障实施方案》,成立一把手负总责的医疗保障扶贫领导工作小组,明确部门职责,扶贫部门负责贫困人口识别;医保部门负责健康脱贫兜底保障费用报销;财政部门负责资金的筹集保障和监督检查。二是建立健全控费机制,积极推进医保支付方式方改革,实行“日间病床”“同病同保障”,推行临床路径管理与按病种付费,规范医疗机构诊疗行为及费用管理。三是深入开展打击欺诈保专项行动,严格执行负面清单,积极引导贫困人口科学合理规范就医。四是建立民生工程联络员制度,确定专人作为扶贫工作联系人,按时向省局报送医疗保障扶贫相关数据。自评得15+2分(创新医保动态监测)。

2、财务管理。一是制定资金管理办法,符合相关财务管理制度。二是资金使用符合国家财经法规和财务管理以及有关专项资金管理办法的规定,实行专账核算,做到专款专用。三是健康脱贫综合医保资金支付手续齐全、审批流程完善,资金支付凭证合规合法。四是定期不定期会同财政、扶贫等部门组织开展健康脱贫资金使用管理监督检查,未发现一起不按规定使用专项资金的情况。自评得15分。

(三)项目产出情况(自评得分25分)

1、健康脱贫“351”政策落实情况。贫困人口在省内医疗机构发生的住院、特殊慢性病门诊及限额内门诊费用合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医保、大病保险和医疗救助政策报销救助后,贫困人口在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的,个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1万元,年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时,超过部分的合规费用由政府兜底保障。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定。认真抓好中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈问题及医保扶贫整改工作。自评得10分。

2、健康脱贫“180”兜底保障政策落实情况。贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用,经“三保障一兜底”综合医保报销救助后,剩余合规费用由补充医保再报销80%,补充医疗保障政策得到有效落实,合规费用的界定按医保相关规定执行。加大基层医疗机构慢性病药品保障供应,乡镇卫生院基本满足慢性病用药。认真抓好中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈问题及医保扶贫整改工作。自评得10分。

3、综合医保“一站式”结算信息系统联网应用情况。全市相关定点医疗机构规定联网接入贫困人口综合医保“一站式”结算信息系统,并使用“一站式”结算信息系统即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底以及个人自付费用。自评得5分。

(四)项目效益(自评得分25+4分)

1、社会效益。通过健康脱贫综合医保民生工程的实施,全市农村建档立卡贫困人口实现健康脱贫兜底保障,住院综合保障率85.6%,“180”补充医保实际补偿比达96.24%。将司来帕格等国家医保谈判药品纳入我市基本医保特殊药品目录,并要求各县区医保部门按照有关规定做好肺动脉高压参保患者购药费用结算工作,切实为罕见病患者家庭减轻负担,同时,医疗保障和经办服务能力进一步提升,有效杜绝因病致贫、返贫现象发生。自评得9+2分。

2、可持续影响。深入贯彻《关于举办2020年全市职工劳动和技能竞赛的通知》精神,在全市医保系统开展大比武大练兵活动,全面提升医保系统工作人员的业务技能、服务水平和综合素质。采取多种方式扩大健康脱贫综合医保政策宣传范围,准确解读健康脱贫综合医保政策,加快推进健康脱贫资金智能审核和实时监控建设,利用信息化手段提高监管水平。适时开展考核评估,进一步完善第三方评估机制,并强化考核结果运用。自评得8+2分(创新宣传方式)。

3、社会公众或受益对象满意度。做好肺动脉高压参保患者购药费用结算工作,切实为罕见病患者家庭减轻负担,通过问卷调查、电话访问、现场走访等形式,多次对社会公众、受益对象满意度进行调查,满意率达到 90% 以上。自评得8分。

综上,2020年度六安市健康脱贫综合医疗保障民生工程绩效评价自评得106分。

二、主要做法及成效

(一)建立健全综合医疗保障制度体系。按照《六安市人民政府关于统筹城乡居民医疗保障的实施意见》(六政〔2016〕30号)、《六安市人民政府办公室关于印发六安市统筹城乡居民医疗保障工作方案的通知》(六政办〔2016〕9号)要求,2017年1月1日我市在全省率先完成城乡居民医保制度并轨和政策统一。2018年1月1日,我市在全省率先实现城乡医疗救助政策市级统一,全市城乡低保对象、特困供养人员和农村建档立卡贫困人口执行市级统一的救助政策,初步构建起城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助和健康脱贫“四位一体”医疗保障制度体系框架。2019年6月,出台《六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)》(六政办〔2019〕18号),在全省率先完成统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇政策调整工作; 相继制定《六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法》《关于加强六安市城乡居民基本医疗保险转诊转院管理的通知》《六安市开展日间手术医保支付管理试点工作的通知》和《六安市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》等配套政策,对17+13+x抗癌药费用医保优先支付,实现定点医疗机构和定点零售药店“双通道”联网结算,进一步细化了就医管理和医保支付政策,确保医保工作整体推进。

(二)全面畅通就医费用结算渠道。依托人社金保工程系统,对核心平台二版进行升级改造,2017年7月1日成功上线运行,实现部、省、市、县、乡、村六级医保网络联通。今年疫情期间先后制定16条便民服务举措,参保群众在联网医疗机构就医实现“一站式服务”“一窗口办理”“一单制结算”。会同民政、扶贫部门在医保信息系统中对特殊人群进行精准标识,组织人员将城乡低保户、特困供养人员和农村建档立卡贫困人口参保信息统一录入信息系统,添加特殊人群标识。同时,加强参保人员信息动态更新,及时维护对应业务系统,将基本医保、大病保险、医疗救助和健康脱贫兜底政策费用支付纳入“一站式”结算,参保群众在联网医疗机构发生的医疗费用均可以在医院缴费窗口实现“一站式”报销和救助结算,出院时参保贫困患者省内只需结清个人自付费用,切实解决贫困人口就医过程中担心的个人垫资负担问题,全面落实农村建档立卡贫困人口健康脱贫综合医保待遇政策。

(三)认真规范贫困人口诊疗行为。认真抓好中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈问题及医保扶贫整改工作,建立动态监测机制、实施长期慢性病监测。在全市各县区全面开展医保脱贫攻坚“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动,坚持把问题整改与医保扶贫工作紧密结合起来,推进医保扶贫长效机制建设。开展农村建档立卡贫困人口参保清查工作,确保农村建档立卡贫困人口参保全覆盖。同时,不断强化医疗行为监管,严格执行分级诊疗规定,落实《安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单》(皖医保发〔2019〕7号),对贫困患者10种违规行为产生的过度诊疗费用不予报销;对定点医疗机构10种违规医疗行为产生的医疗费用不予结算。持续深入开展打击欺诈骗保专项行动及“回头看”工作,加强医保基金监管,维护医保基金安全,切实保障参保群众权益。健全统一规范的医疗救助制度,做好省级医疗救助市级统筹试点工作,确保健康脱贫综合医保平稳过渡到三重制度框架内,梯次发挥保障功能,同步做好资金并转、政策对接、管理衔接,保持政策的连续性和稳定性。

三、特色与亮点

(一)创新建立医保动态监测机制。市及各县区医保部门积极行动,主动作为,加强与同级扶贫部门沟通协调,适时比对数据,及时更新信息,按照“预警、核查、认定三项机制”,建立医保动态监测机制,做实做细医保动态监测工作。重点关注未脱贫户、脱贫监测户、边缘易致贫户和老少病残孤“三户一体”等重点群体,对一次性个人自付医药费用达5万元以上、年度累计个人自付医药费用达10万元以上的对象,建立专项台帐,一月一比对,一月一跟踪,做到了早发现、早干预、早救助。同时,全面排查全市农村建档立卡贫困人口参保缴费情况,逐一比对核实农村建档立卡贫困人口的参保状态,动态跟踪身份和参保状态变动,第一时间做好参保接续、动态新增参保等工作,真正做到“不落一人、不漏一户”,确保农村建档立卡贫困人口参保全覆盖。

(二)提高健康脱贫质量精准度。全市各级医保部门积极加强与扶贫、民政、税务等部门协调配合,精准识别、精准资助,有效提升健康脱贫质量精准度,落实落细各项医保政策,确保城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助等综合医疗保障待遇兑付到位。今年按照国家局和省局要求,仅对特困供养人员参加2021年度城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实行全额资助280元,对低保对象和农村建档立卡贫困人口参加2021年度城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实行定额补贴250元。同时,按照省局《关于进一步加强贫困人口慢性病医保管理服务工作的通知》要求,我市进一步规范农村建档立卡贫困人口慢性病医保管理服务工作,优化鉴定程序,严格慢性病鉴定标准与准入管理,对符合慢性病鉴定标准的做到不漏一户、不漏一人,对达不到慢性病标准的不予办证。

(三)创新健康脱贫宣传方式。组织200名大学生当好医保政策的宣传员、调查员和监督员,在全市积极开展医保政策社会调查宣传活动,动员农村建档立卡贫困人口积极主动参保;实施健康脱贫政策宣传全覆盖,统一印制健康脱贫联系卡、23万份健康脱贫政策50问手册、制作健康脱贫综合医保动漫挂图、健康脱贫歌卡通挂图、健康脱贫围裙等,分发到农村建档立卡贫困人口手中;结合打击欺诈骗保集中月行动,开通投诉举报电话并在全市各级医疗机构开展宣传活动,设立开通政务“双微”;开展医保政策线上有奖问答活动、抖音宣传小视频比赛等网络宣传活动,制作民生工程自媒体,连续推出十期“医保民生工程每周四问”,创新医保政策宣传“公交体”,开通医保民生工程电话彩铃,组织民生工程“集中宣传月”活动等,不断提高政策知晓率和群众满意度,推动我市健康脱贫综合医保政策深入人心。


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