六安市基本医保门诊慢特病管理办法新闻发布会

各位新闻界的朋友们，大家好！欢迎各位参加本次新闻发布会。首先我代表市医保局向新闻界媒体长期以来对我市医疗保障事业的关心、支持表示最衷心的感谢。今天我们召开此次新闻发布会，主要是宣传我局新制定出台的《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》（六医保秘〔2021〕80号，以下简称《管理办法》），新办法的实施将更有效地减轻广大慢特病患者的经济负担，更有效地提高医保基金使用效率，更全面地提升广大参保群众的幸福感、获得感、安全感。现就我市制定出台《管理办法》有关情况向大家通报如下。

一、基本情况

为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制，规范基本医疗保险门诊慢特病管理，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（皖医保秘〔2020〕132号）、《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）》（皖医保秘〔2021〕36号）及《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录（试行）》（皖医保秘〔2021〕37号）精神和要求，今年4月份，我局组织市内二级、三级多家医疗机构的相关科室临床医学专家召开慢特病病种限额测算会，对省定63个病种年度门诊发生费用进行认真测算，并按医院汇总上报测算结果。5月，我局结合病种限额测算结果，拟写了《管理办法》初稿，先后3次召开专题座谈会议讨论修改，并发各县区医疗保障局征求意见。7月6日—8月6日，通过市医疗保障局官方网站向社会公开征求意见，结合收集到的意见及建议进一步修改完善后，根据我市实际情况，制定了《管理办法》。本办法自2022年1月1 日起执行。原《六安市基本医疗保险慢性病门诊治疗管理办法》（六人社秘〔2016〕357号）同时废止，凡以前相关规定与本文不一致的，以本文为准。今后，门诊慢特病起付线、限额及支付比例根据我市基金运行情况及医疗服务价格变化等因素动态调整。门诊慢特病病种目录、用药目录、诊疗项目和医用耗材目录根据省级医疗保障行政部门相关规定动态调整。

二、主要内容

《管理办法》共分为7章、23条，包括：总则、病种管理、病种认定、支付范围、保障待遇、服务管理及附则。

第一章 总则，共4条。主要明确门诊慢特病管理政策依据、适用范围、基本原则、工作分工等内容。

第二章 病种管理，共1条。统一执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）》规定的63个慢特病病种，不在省定病种范围内本市原有病种，已认定人员继续享受原待遇，并于2024年1月1日前完成清理规范，但不再增加新的人员。

第三章 病种认定，共3条。主要明确门诊慢特病病种认定标准、认定流程等内容。

第四章 支付范围，共2条。主要明确门诊慢特病用药目录、诊疗项目和耗材等规定。

第五章 保障待遇，共5条。主要明确门诊慢特病病种的支付标准、保障水平、支付方式改革等内容。

第六章 服务管理，共6条。主要明确门诊慢特病的结算方式、协议管理、内部管理等内容。

第七章  附则，共2条。主要明确解释权限及实施期限等内容。

三、适用范围

本办法适用于六安市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理。

四、待遇保障

参保人员在参保地经办机构（或经办机构指定的协议定点医疗机构）或在六安医保服务公众号上申请办理门诊慢特病，提交《六安市基本医疗保险门诊慢特病申请表》，按认定标准提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请资料。经认定符合条件的参保人员，自申请认定通过起享受门诊慢特病保障待遇。一是明确起付线和支付比例。参保人员在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用，居民医保起付线为500元，支付限额为基本医疗封顶线的病种，支付比例参照普通住院，其余病种支付比例为60%；职工医保起付线为500元，支付比例为85%。同时享受多种门诊慢特病待遇的，一个年度只计算一次起付线。二是明确支付限额。按病种设定医保基金年度支付限额。同时患多种慢特病的，以支付限额最高的为基数，每增加一个病种，按照增加病种限额的50%增加支付额度，年度内新增病种的，按新增病种限额的50%增加支付额度。多个病种之间经核定的支付额度共用，但年度限额为基本医疗保险封顶线的病种，其限额不与其他病种共用。申请享受门诊慢特病待遇不满12个月的，按实际享受待遇月数计算确定起付线和支付限额。门诊慢特病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。三是明确支付范围。参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。门诊慢特病的合规费用指符合《用药目录》内的药品费用及与该病种治疗相关的诊疗项目和耗材费用。四是明确支付时限。对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊慢特病，一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至3个月，医保可实行按长期处方结算。

五、主要亮点

一是精简认定办理流程，缩短办理时限。《管理办法》要求，进一步精简优化门诊慢特病申请材料、经办流程、认定周期。对申请材料齐全的，一般病种认定周期由原来的一个季度缩短至20个工作日。同时要求，医保经办机构通过信息化手段进一步优化认定流程。将参保人员在协议定点医疗机构联网结算的就诊记录等作为门诊慢特病认定材料，逐步减少纸质材料。并鼓励将门诊慢特病病种认定下沉到符合要求的协议定点医疗机构，由协议定点医疗机构“一站式受理”，探索“全程网办--无纸化”模式。医保经办机构对协议定点医疗机构认定情况进行有效监督。二是扩大了基金支付范围，减轻患者负担。参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规费用按新慢特病管理办法规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围，有效减轻参保患者负担。三是新管理办法规定同时享受多种门诊慢特病保障待遇的，一个年度只计算一次起付线。相对以往多个病种，第三个病种才不计算起付线，从疾病的角度出发更科学，比如说高血压慢病患者通常都伴有脑梗，老慢性病政策在一个年度内需收参保患者2次起付线，而新慢特病政策一个年度内只收患者1次起付线，更有效地保障参保慢特病患者的医保权益。四是城镇职工和城乡居民执行统一的年度支付限额，对门诊治疗费用高的恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）、肺动脉高压等特殊病种，年度报销限额为基本医疗封顶线。

六、创新举措

（一）统一门诊慢特病病种目录。立足“保基本”的功能定位，按照《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）》要求，全市参保人员门诊慢特病执行全省统一的63个病种，按病种设定医保基金年度支付限额。门诊慢特病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。对不在省定病种范围内的原有市定病种继续按照现行政策享受待遇，设置过渡期，在2024年1月1日前完成清理规范，同省定政策有序衔接 。

（二）统一门诊慢特病认定标准。依据《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》，全市统一门诊慢特病认定标准，各级医保经办机构组织医学专家，对参保人的慢特病申请进行认定、确认。对诊断明确、符合认定标准的恶性肿瘤、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后、白血病、慢性肾衰竭（尿毒症期）的参保患者，可在参保地经办机构或者经办机构指定的协议定点医疗机构随时申报，及时受理、办结。

（三）统一门诊慢特病用药目录。慢特病用药执行《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录（试行）》，实行动态调整。《用药目录》内的医药费用由医保基金按规定支付。甲乙类药品分类、限定支付条件、凡例说明等按照2020年版国家医保药品目录及国家谈判药品的有关规定执行。中药饮片执行2020年版国家医保药品目录中药饮片目录，医保基金按规定予以支付。

（四）统一门诊慢特病管理机制。建立门诊慢特病动态管理机制，对待遇期满后未复审或一个年度内无费用产生的取消其门诊慢特病待遇享受资格。同时，对参保类别或市域内参保地发生变化的，直接继续沿用其已取得的门诊慢特病待遇享受资格。全市门诊慢特病实施定病种、定标准、定目录、定限额的“四定”管理，在市内定点医药机构“一站式”即时结算，实现门诊慢特病精细化、信息化管理。

《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》（六医保秘〔2021〕80号）制定实施是落实“我为群众办实事”一项重要举措，有效减轻广大参保慢特患者经济负担，更好地保障参保群众的身体健康，防止小病变大病，慢病变重病，实现“小病不发，重病迟发”目标。医疗保障是群众健康福祉的奠基石，医疗保障各项待遇政策落实直接关系广大参保群众切身利益。下一步，我们将继续在优化完善政策，简化规范程序，提升服务水平等方面持续发力，全力推进我市医疗保障事业高质量发展，为建设幸福六安、健康六安作出新的更大贡献。