六安市打击欺诈骗保专项治理和专项治理“回头看”工作新闻发布会

各位领导、各位来宾、媒体朋友们：

大家好！非常感谢大家参加本次发布会。值此新年到来之际，我谨代表市医疗保障局对大家多年来对市医保事业的支持和帮助表示衷心的感谢!祝大家新年快乐，身体健康，阖家幸福。

六安市医保局成立以来，我们始终秉持着保障人民健康的初心，把打击欺诈骗保专项治理工作摆在首要位置，持续强化待遇保障、深化支付方式改革、推进药品耗材降价惠民、加强基金监管、提升医保服务质量、积极参与抗击疫情，两年来先后被评为“督查激励先进市”和“基金安全目标管理绩效考核全省第一”。可以说，这两年时间我们在六安医保事业发展的筑梦征程中留下了属于我们的奋斗和精彩。年前“太和骗保”事件的曝光说明医保基金监管仍需不断加强，守护人民群众“救命钱”的任务仍然任重道远。下面，我就全市2020年打击欺诈骗保工作成果和六安市定点医疗机构专项治理“回头看”工作情况向大家作介绍。

一、2020年打击欺诈骗保专项治理工作成果

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。六安市医保局自成立以来，在市委、市政府的坚强领导下，始终将打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要任务。在2019年追回医保基金9641.4万元的基础上，2020年我们继续以专项治理行动作为医保监管的突破口和主抓手，开展了一系列多形式、分层次、全覆盖的“专项治理”行动，形成了六安市以“专项治理”推动“规范管理”的医保基金监管鲜明特色。

2020年全市追回医保基金1.146亿元，查处违规案件351起，其中冒名住院等严重违规行为10起，占2.85%。取消两定机构定点1家，暂停医保结算1家，移交司法机关3例，发放奖励金5笔，公开曝光5例，有力的整顿和规范了全市医疗保障工作的运行秩序。

一是“高位推动+部门联动”，打好部署“组合拳”。六安市成立了由政府分管领导为组长，医保、卫健、公安、市场监管等部门负责人为成员的打击欺诈骗取医疗保障基金长效机制领导组。制定了《六安市2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》，方案抄送市纪委监委，为全市开展打击欺诈骗保专项治理工作提供时间表、路线图、任务书。市医保局与市纪委监委明确建立了医保违规问题“纪委监委+医保”双约谈机制，进一步提高了对“两机构一账户”单位的震慑力，为打击欺诈骗保专项治理行动的扎实开展提供了坚实的组织和制度保障。

二是“宣传引导+培训指导”，下好治理“先手棋”。2020年4月份，在全市开展了“八个一”活动为主要内容的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，取得良好效果。宣传活动被六安电视台采编播报新闻3条，皖西日报、六安新周报等媒体刊登相关报道7篇，六安党建专题摄制了专题片《争当防疫先锋 铸牢医保防线》在市级媒体播放。线上有奖问答参与人数达3万人，张贴4000余张《医保政策提醒函》，发放2万余册《医保政策问答手册》。全市医药机构签订《维护医保基金安全承诺书》1229份，医保医师签订12252份。在市委党校举办全市医保业务工作培训班，邀请相关领域专家教授对全市医保系统和医疗机构进行讲课。通过开展一系列宣传教育，进一步浓厚了全社会共同维护医保基金安全的氛围。

三是“专项治理+规范管理”，当好监管“主力军”。早启动，保证一个步调。3月份在全省率先开展了全市基层医疗机构专项治理行动；4月份开展基层医疗机构专项治理复查审核活动，召开了全市打击欺诈骗保专项治理工作动员会、部署会以及新闻发布会，把“专项治理”工作贯穿全年，确保全市上下统一行动、步调一致。细落实，用好一把尺子。会同同级纪检部门和卫健部门，组成包含财务、经办、管理和医学药学专家在内的复查复核组，按照县区交叉互查的方式开展复查复核。梳理出医保违规行为防范重点176项，按照ABCD四级进行分类，准确高效的运用到专项治理工作中。全覆盖，做到一家不漏。用2个月时间开展基层医疗机构专项治理复查审核活动，全面检查覆盖全市176家乡镇卫生院、专科医院和民营医院。开展专项治理复查复核工作，对全市17家二级以上定点医疗机构，7家医保经办机构和16家紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户进行复查审核，做到现场反馈、现场移交、紧盯整改。分情形，处理一个口径。对审核点多次校验，召开两次全市集中审核业务培训会，对医疗机构申诉反馈情况，按情形分类处理，统一全市处理标准。

二、六安市定点医疗机构专项治理“回头看”工作成效

“太和骗保事件”发生后，国家和省医保局、卫健委开展了定点医疗机构专项治理“回头看”工作，六安市高度重视此项工作，省委常委、市委书记孙云飞同志专门听取汇报，并做出批示：要求“要切实提高政治站位，充分认识骗保套保问题的严重性、影响的恶劣性和工作的紧迫性；要迅速开展专项治理，从严从快打击欺诈骗保行为；要着力健全监管制度，进一步织密基金监管的制度笼子，切实把各项制度抓实抓细抓落地。”

专项治理“回头看”期间，六安市严格落实“一案多移”“一案多处”制度，坚决将侵蚀医保基金的机构和个人移送相关部门，共处理医疗机构61家，其中取消医保协议4家，暂停医保结算8家，处理医保医师2名，移交公安机关1例，移交卫健部门1例，通报、曝光案件5例，追回基金484.77万元。我们的做法是：

（一）组建班子，严格“直查直办”。六安市成立了市政府分管副市长为组长，市纪委监委副书记、市政府副秘书长、市医保局局长为副组长的专项排查工作领导组，对全市专项排查工作统一指挥、统一调度。出台《六安市定点医疗机构违规问题专项排查工作方案》，对排查阶段、排查重点、排查对象、排查方法和工作要求都做了细化和明确。决定在专项治理“回头看”期间发现的违规行为一律“提级查办”“直查直办”，由市专项排查工作领导组从重从快处理。专项治理“回头看”期间，在领导组统筹安排和调度下，全市共排查医疗机构212家，排查重点人群3079人，做到了医疗机构和重点人群两个“全覆盖”，先后召开联席会议4次，对5例案件直接下达处理决定，其中暂停医保结算3家，取消医保协议2家，暂停医保医师2名，真正发挥了领导组的统筹调度作用。

（二）牵牛鼻子，严管“重点环节”。一是带着问题谈，开好警示约谈。在“回头看”动员部署阶段，六安市医保局联合市卫生健康委、驻市卫健委纪检监察组共同组织召开打击欺诈骗保专项治理市直医疗机构集体警示约谈会议，对医疗机构主要负责人、分管负责人及相关责任人进行约谈，并下发警示函，各县区按照市局统一部署同步开展专项治理“回头看”动员部署会和集体警示约谈会议。二是奔着问题去，做好政策宣传。为提高广大群众对专项治理“回头看”工作的知晓率和参与度，六安市医保局联合四部门印发了《关于依法惩处欺诈骗取医疗保障基金违法行为的通告》，分类明确了对参保人、定点医疗机构和定点药店涉及欺诈骗保行为的处理标准，并明确了举报渠道。7000份《通告》在全市各级医疗机构、养老机构、镇政府、村委和公共场所张贴，在市级和各县区主流媒体同步播放，起到了警示教育、敲山震虎的作用。为严把入院病人的第一道关口，六安市医保局发布《致全市医务工作者的一封公开信》，要求全市医务工作者要严格遵守法律法规，恪守职业道德行为规范与行为准则，切实加强患者住院收治管理，规范诊疗行为，否则将严格落实“一案双查”和“一票否决”，一经发现立即取消医保医师资格，情节严重的依法吊销医师执业证书，构成犯罪的依法追究刑事责任。市医保局筹备拍摄了《新闻加一度：六安市专项治理“回头看”》新闻宣传片，通报全市专项治理“回头看”的典型案例。三是围绕问题干，抓好重点环节。与卫健、民政、扶贫等部门建立信息共享和协同管理机制，对“特殊群体”就医情况进行大数据筛查，紧盯重点人员流动规律，对其就医“轨迹”进行全流程监管。霍山县医保局、民政局、卫健委联合印发《关于进一步加强特困供养人员医疗保障和健康服务管理工作的通知》，抓住健全健康档案、主动健康服务和严格分级转诊三个环节，按照“小病不出乡镇”原则实行属地管理，为特困供养人员提供更为便捷、安全的医疗保障服务。金寨县建立县域医共体医保基金监管员派驻制度，落实好“医保基金运行到哪，医保部门就监管到哪、服务到哪”的工作目标。六安市进一步细化《六安市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》，降低举报奖励门槛,扩大受奖覆盖面,缩短奖励周期,对符合条件的举报人进行分类分级奖励。市医保局印发了《关于进一步规范六安市定点医药机构财务和进销存管理工作的紧急通知》，对部分定点医药机构“财务、药品、耗材管理混乱”等突出问题进行专项整治，逾期未整改完成的，按照有关规定予以中止协议关系。

（三）打实板子，严厉“处理违规”。六安市提前开展了专项治理“回头看”的数据提取工作，2020年12月15日将疑似违规数据提取完成，按照统筹区和医院管辖区分类下发至县区医保局。通过压实属地管理责任，逐级推进专项排查，各县区组成排查专班负责本辖区的专项排查工作，各专班以包保清单、排查清单、流动清单、队伍清单“四个清单”为抓手，建立了任务明确、要求具体、便于操作、务实管用的专项排查工作机制，每周一上午9点前向市专项排查工作领导组办公室上报工作进度，市专项排查工作领导组成立工作督导组，开展复查抽查和现场督导工作，有力的推动了专项治理“回头看”工作的开展。全市共排查医疗机构212家，排查重点人群3079人，实现了“疑似数据人人见面，医疗机构家家排查”的两个“全覆盖”的目标。六安市医保局联合市卫健委开展了县区交叉互查工作，各县区组成3人的突击检查“小分队”，采取灵活机动，轻装简从，不打招呼，直奔现场的方式，互查专项治理“回头看”的规定动作是否落实到位，“小分队”实行日报告制度，遇重大情况随时向专项排查领导组办公室报告，各“小分队”发现各项违规线索72条，移交属地医保部门处理。

此外，借这个机会也向大家报告一个好消息，经过两年多的研讨论证，近日国务院已经审议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》，并将于今年5月1日正式施行。这是我国医保基金监管的首部行政法规，是对近年来医保基金使用监督管理工作成功经验的制度化提升，必将成为强化医保基金监管的有力武器。我相信，在市委市政府的坚强领导下，在《条例》法律的法治引领下，在相关部门及社会各界的共同努力下，我市打击欺诈骗保和医保基金使用监督管理工作一定能够取得更大的成效，谢谢大家！

答记者问：

问一：刚才，您介绍国务院审议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》，请简要介绍一下相关情况。

答：2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》，《条例》自2021年5月1日起施行。《条例》明确了基金使用相关主体的职责：一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

问二:通过您刚才的介绍，去年六安市基金监管工作取得了很好的成效，请问下一步六安市基金监管工作有哪些工作安排？

深入贯彻落实省委省政府、市委市政府决策部署，以太和县医疗机构骗保案为切入点，扎实开展新一轮深化“三个以案”警示教育，加强医保政策法规宣传，深挖彻查持续打击各类欺诈骗保行为。

（一）深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。一是做到广泛宣传解读。将在今年4月份开展主题为“宣传贯彻条例、加强基金监管”的集中宣传月活动。二是开展全员培训。分级分类组织开展《医疗保障基金使用监督管理条例》全员培训。三是提升基金监管法治化水平。全面落实《条例》及有关配套政策，完善基金监管规范标准。

（二）持续开展打击欺诈骗保专项治理行动。一是开展全覆盖现场检查。对辖区内全部定点医药机构的各项医保政策执行情况开展现场检查。二是开展“三假”专项整治。聚焦假病人、假病情、假票据“三假”欺诈骗保问题，坚决做到发现一起，彻查一起，严惩一起、曝光一起。三是开展存量问题“清零行动”。对未查处完结的问题进行销账清零。四是开展直查直办。针对举报反映强烈、违规行为特点明确的典型问题，市专项排查工作领导组将直查直办。

（三）创新基金监管方式，完善监管体系。一是做好“两试点一示范”的推广工作。二是加快推进智能监控系统应用。三是继续强化社会监督，聘请“两代表一委员”为主的社会监督员。四是探索开展基金监管特派员派驻制度，维护医保基金安全。五是加强监管队伍建设，积极争取设立医保基金监督管理中心。六是强化部门协同，建立案件移送机制。